胰腺内分泌肿瘤的转化研究与临床运用
胰腺内分泌肿瘤人群发病率在（1～4）／10万，仅占胰腺肿瘤的1%～2%，可发生于任何年龄，男女比例约为13∶9。2004年，WHO将胰腺内分泌肿瘤按照临床病理类型分为三类：
（1）高分化内分泌肿瘤：①良性，限于胰腺内，无血管浸润，无神经周围组织浸润，直径＜2cm；核分裂＜2／10HPF；Ki-67阳性细胞＜2%；②生物学行为未定，限于胰腺内，但具有下列一种以上特点：直径≥2cm；核分裂2～10／10HPF；Ki-67阳性细胞＞2%；有血管浸润，神经周围组织浸润。
（2）高分化内分泌癌：低度恶性，大体可见局部浸润，周围组织或器官转移，Ki-67（+）＞5%。
（3）低分化内分泌癌：高度恶性：核分裂＞10／10HPF，Ki-67（+）＞15%，血管和（或）神经浸润明显。
按其是否出现临床症状可分为功能性和无功能性肿瘤。功能性肿瘤由于产生某种激素而出现相应临床症状，按激素分泌可分为胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠多肽分泌瘤、生长抑素瘤等；无功能性肿瘤不产生神经内分泌物质，在肿瘤增大到一定程度，产生相应压迫症状，详见表1-7-1。
表1-7-1 pNENs分泌的激素与临床表现
一、神经内分泌肿瘤的microRNAs表达谱
关于神经内分泌肿瘤的microRNAs表达谱的变化，密切相关的包括miR-105、miR-107、miR-204及miR-21等。
Roldo等通过对比正常胰腺组织与胰腺神经内分泌肿瘤组织的全部microRNAs表达谱，发现miR-105及miR-107在胰腺神经内分泌肿瘤中高表达，而miR-155的表达则明显低于正常组织。另有研究发现，通过检测10条microRNAs（包括miR-125a，miR-99a，miR-9b，miR-125b-1，miR-342，miR-130a，miR-132，miR-129-2，miR-125b-2）的表达可以将胰腺神经内分泌肿瘤和腺泡肿瘤区别开来。在胰腺神经内分泌肿瘤中，miR-204在分化较好的胰岛瘤中高表达，同时其表达水平与胰岛素的表达水平密切相关。
miR-21的过表达则与胰腺神经内分泌肿瘤的Ki-67表达及肝脏的转移呈正相关。作为miR-21的靶基因PTEN是mTOR信号通路中的重要分子，提示mTOR信号通路在神经内分泌肿瘤的发生发展中发挥了重要作用。
二、microRNAs治疗方式
目前，microRNAs治疗包括两种方式：microRNAs沉默及补充。
microRNAs沉默技术包括：
（1）利用小分子抑制剂抑制microRNAs表达。
（2）利用反向寡核苷酸诱导microRNAs的降解。(https://www.daowen.com)
（3）利用microRNAs类似物竞争性结合靶基因的3′-UTR区域。
（4）microRNAs海绵技术，即将多种microRNAs的结合区域串联，从而形成靶向多种基因的载体。
而microRNAs补充技术则是利用microRNAs片段或表达microRNA的载体恢复抑癌性microRNA的表达。
三、靶向miRNAs治疗策略
靶向miRNAs治疗，近年来出现了多种给药系统，主要包括基于病毒或非病毒类系统的给药方式，主要包括以下几个方面。
（一）化学性修饰miRNAs系统
化学键修饰方法改变miRNAs的结构，不仅可抑制miRNAs降解，还可以在体内、外改变miRNAs活性。研究表明：化学键修饰将pHLIP（pH-low insertion peptide）偶联到anti-miRNA-155寡核苷酸上，能显著提高靶向药物在肿瘤局部浓度，从而增强靶向miRNA-155疗效；进一步使用这种偶联药物能明显抑制动物模型中肿瘤生长。这种化学键修饰的miRNAs较好地解决如何将药物送到肿瘤局部这一临床问题。
（二）病毒和非病毒载体系统
病毒或非病毒载体输送miRNAs可能成为未来靶向治疗的重要方向。目前，慢病毒、腺相关病毒及腺病毒载体，已经在特定细胞中用于输送miRNAs。病毒的基因系统自身完整，使得miRNAs的表达能持续发挥作用，但由于病毒基因复制的复杂性及其产物免疫源性，可能导致新的或其他肿瘤。非病毒载体系统可用于输送更多的核苷酸，目前非病毒载体系统miR-34模拟序列治疗药物MRX34治疗肝癌已经进入Ⅰ期临床，也是目前世界上首次使用miRNAs模拟序列靶向治疗。
MRX34通过脂质体囊泡进入肿瘤细胞内，无论在体外细胞实验还是体内试验都表现出了较好的效果。利用类似的技术能否在胃肠及胰腺神经内分泌肿瘤中实现治疗效果尚需更多的临床研究。
碳纳米管是另一种有前景的方法，碳纳米管是小分子碳原子的凝聚环，体内和体外试验显示：它可输送核苷酸且效率极高，可以在其表面修饰，还可以将其改造成为非病毒载体。
（三）miRNAs串联体（miRNAs海绵）
Jung等报道，将miR-21、miR-155、miR-10、miR-211、miR-222五种miRNAs的结合序列构建到同一个环形系统中，同时抑制这五种miRNAs的表达，显著抑制了肿瘤的生长。治疗丙型肝炎的miRNA靶向药物miravirsen也是利用同样的原理设计，miravirsen可以靶向肝细胞内的miR-122从而抑制病毒RNA的包装而不产生任何毒副作用。但该系统的应用还需要经过其他修饰从而避免肝脏代谢，才有可能到达胃肠或胰腺肿瘤组织中发挥作用，因此该系统可能需要和其他系统联合改造才可能在未来的miRNAs靶向治疗中有用武之地。
胰腺内分泌肿瘤的诊断与治疗近年来取得了快速的发展，特别是胰腺灌注CT、MR波谱分析及血管三维重建方法，使胰腺内分泌肿瘤的诊断率逐年增高。胰腺内分泌肿瘤的生存期优于其他胰腺肿瘤。总之，早期诊断率的提高，积极的根治性肿瘤切除，广泛开展的药物治疗临床试验等综合治疗措施已使胰腺内分泌肿瘤预后得到明显改善。
（朱 君 张海军）