胰腺癌的静脉化疗与介入联合治疗
一、常用方法
（一）静脉化疗
静脉化疗方案，依据经皮穿刺的肿瘤细胞的药敏试验结果确定。在难以取得病理学结果和药敏试验时，采用经典方案。作者通常的方案为：第1天经外周静脉注入吉西他滨1 000mg／m2，第1～5天连续注入5-FU 600mg／m2，并给予四氢叶酸钙200mg／d，同时常规应用护肝对症免疫治疗。患者于化疗结束后1～2d出院，每月行化疗一次。
（二）区域性动脉化疗
采用Seldinger技术，经右侧股动脉插管，先分别行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，根据肿瘤的部位、侵犯范围及血供情况，选择性插管至肿瘤的供血动脉，常见动脉有：胃十二指肠上／下动脉，脾动脉，肠系膜上动脉等。化疗方案依据经皮穿刺的肿瘤细胞的药敏试验结果确定。在难以取得病理学结果和药敏试验时，采用经典方案，作者通常的方案为：一次性肿瘤主要供血动脉内注射吉西他滨1 000mg／m2，时间30～45min；然后留管输液泵24h注入5-FU 1 000mg后拔管。每30～46d重复治疗一次，治疗后行常规护肝对症免疫治疗，3～5d后出院。
（三）区域动脉联合静脉化疗
动脉与静脉化疗方案，依据经皮穿刺的肿瘤细胞的药敏试验结果确定。在难以取得病理学结果和药敏试验时，采用经典方案，作者通常的方案为：首先采用区域性动脉化疗的方式治疗2～3个疗程后，开始采用全身静脉化疗，每月一次（图6-22-1）。
（四）物理消融联合静脉化疗
图6-22-1 胰腺癌区域动脉联合静脉化疗病例
患者因梗阻性黄疸伴进食后呕吐入院，CT提示胰头部占位伴腹腔淋巴结广泛转移，十二指肠水平段梗阻；行PTCD内外引流术后，再于十二指肠置入肠道支架，在患者进食及黄疸明显改善后，行肠系膜上动脉内留管化疗（GF方案），术后连续静脉化疗7次，患者生活质量评分明显改善。
利用经皮穿刺技术，局部麻醉后，在CT或者B超引导下，将射频或者微波消融针插入肿瘤组织，再行CT扫描确认位置。符合术前设计要求后，按照不同组织、不同病理分类设定消融时间、功率，对肿瘤进行消融，有关具体方法，详见第二十五章。
射频消融后30～45d，行常规静脉化疗；方案依据经皮穿刺的肿瘤细胞的药敏试验结果确定；在难以取得病理学结果和药敏试验时，建议采用经典方案（图6-22-2）。(https://www.daowen.com)
图6-22-2 胰腺癌物理消融联合静脉化疗病例
患者，男，72岁。胰头部巨大占位（7.8cm×8.4cm），行双针微波同时消融，针距8.2mm，功率7 500J，时间30min；术后7d，CT增强扫描，动脉期未见病灶强化，术后行GF化疗方案6次，未见转移复发。
（五）粒子置入联合静脉化疗
TPS系统术前对肿瘤及转移灶进行模拟定位和确认置入粒子的数量、单个剂量和总剂量估算后，利用经皮穿刺技术局部麻醉，随后在CT或者B超引导下穿刺针插入肿瘤组织，再行CT扫描确认位置符合TPS设计要求后，按照设定间距，逐一释放粒子。有关具体方法，详见第二十五章。
粒子释放后30～45d，行常规静脉化疗；方案依据经皮穿刺的肿瘤细胞的药敏试验结果确定；在难以取得病理学结果和药敏试验时，建议采用经典方案（图6-22-3）。
图6-22-3 胰腺癌粒子置入联合静脉化疗病例
患者，男，67岁，因梗阻性黄疸入院，在置入8mm×80mm胆道支架解除黄疸后45d，CT引导下经皮进胰头部病灶穿刺活检明确病理诊断同时，行ROBO3基因检测。依据检测结果进行化疗，6个月后病灶消失，至今存活。
二、疗效评估
吉西他滨仍是晚期胰腺癌治疗的主药。多个Ⅲ期随机研究或荟萃分析显示，以吉西他滨为基础的联合方案优于单药吉西他滨，尤其是身体功能状况较好的患者。二三线治疗中，绝大多数的单药或联合方案仅能对体能状况较好（KPS评分大于70分）的患者有一定的临床获益。分子靶向药物是当前研究的热点，厄洛替尼（联合吉西他滨）被证实是目前唯一一种较吉西他滨单药能延长晚期胰腺癌患者生存期的分子靶向药物，而其他如贝伐单抗、西妥昔单抗等分子靶向药物治疗晚期胰腺癌，亦显示出提高有效率、延长mPFS和MST的端倪，可能在以后的研究中取得突破性进展（图6-22-4）。
图6-22-4 单纯粒子置入和治疗后采用静脉化疗在总体生存期（OS）和局部病灶无进展期（LPDS）存在明显的统计学差异