胰腺癌的介入联合分子靶向治疗
目前经动脉化疗灌注与传统化疗相比，化疗药物可直达胰腺组织内，提高了化疗药物在肿瘤内部的浓度，同时降低了其在血液及其他脏器的浓度，降低了消化道的不良反应的发生率，提高患者耐受性。用于动脉灌注的方案多以吉西他滨（gemcitabine，GEM）为主，联合1～2种化疗药物术中同时灌注化疗。推荐GEM剂量为80～1 000mg／m2，氟尿嘧啶500～700mg／m2，四氢叶酸100mg，顺铂60～80mg／m2，奥沙利铂100mg／m2，单药或联合应用。可2～3周重复，或疼痛治疗缓解后再发时重复。
一、胰腺癌常用分子靶向药物
目前可用于与GEM联合靶向药物很多，现将代表性药物介绍如下。
（一）表皮生长因子受体抑制剂
酪氨酸激酶跨膜受体ErbB家族成员之一，它由四个成员组成：ErbB1／HER1／EGFR，ErbB2／HER2／neu，ErbB3／HER3和ErbB4／HER4。首次发现表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因在细胞转化中的作用，是鸟红细胞增多症病毒v-erbB原癌基因的同系物。以后很多研究发现很多肿瘤包括胰腺癌存在EGFR信号异常。胰腺癌中经常可以观察到EGFR与它的配体的共表达，形成自分泌环，刺激胰腺癌细胞增殖。
1.西妥昔单抗
直接靶向EGFR的人鼠单克隆抗体嵌合体。2004年被FDA批准用于依立替康耐药或不耐受的结直肠癌。在治疗胰腺癌方面，已有西妥昔单抗单一用药或与吉西他滨联合的多项临床前研究，它能潜在抑制人胰腺癌细胞系自磷酸化和常位肿瘤移植模型，但是结果表明西妥昔单抗单独移植肿瘤增殖疗效只有20%左右；但与吉西他滨联合，效果显著增强。一项局部晚期和复发性胰腺癌的Ⅱ期临床实验结果，表明西妥昔单抗耐受性较好，不良反应为中性粒细胞减少、腹痛和无力等。中位生存期7.1个月，1年生存率31.7%。
2.曲妥珠单抗（赫赛汀）
靶向ErbB2（HER2／neu）的重组人单克隆抗体，在1998年被FDA批准用于乳腺癌治疗，自此之后研究人员开始探索用它来治疗包括胰腺癌在内的其他恶性肿瘤。然而一项Ⅱ期临床实验结果显示，联合曲妥珠单抗和吉西他滨并不优于单独应用吉西他滨。
3.厄洛替尼
靶向EGFR的小分子抑制剂，它于2004年被FDA批准用于治疗晚期非小细胞肺癌，之后逐渐被用于治疗其他肿瘤如结直肠癌、卵巢癌和胰腺癌。近期发表的一项里程碑式的Ⅲ期临床试验结果，569例晚期胰腺癌病人入组，随机接受吉西他滨联合安慰剂或厄洛替尼。结果显示厄洛替尼联合吉西他滨，可以提高中位生存期（6.24个月vs 5.91个月）和1年总生存率（23个月vs 17个月）。两组的反应率和生活质量分析相似。很重要的一点是联合吉西他滨和厄洛替尼，可以使病人很好的耐受腹泻和湿疹，而这些并发症是应用厄洛替尼常见的。这是首次吉西他滨联合其他药物较单独应用吉西他滨疗效有统计学差异，因此厄洛替尼于2005年被FDA批准用于胰腺癌的治疗。
4.吉非替尼
一种小分子EGFR抑制剂，在早期的临床试验中，低剂量吉非替尼联合吉西他滨和放疗治疗胰腺癌，患者出现了明显的毒性反应。一项Ⅱ期临床试验结果显示吉非替尼联合吉西他滨用于无法手术或转移性胰腺癌的效果与厄洛替尼联合吉西他滨相似。
（二）血管内皮生长因子抑制剂
血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）家族由VEGF-A、B、C、D、E和胎盘生长因子（placental growth factor，PGF）6个二聚糖蛋白组成。VEGF-A是这个家族中研究最为广泛的成员，它由5个亚型组成。VEGF调节血管的发展，通过结合到受体数量的血管生成和淋巴管，是体内血管生成的调节因子。VEGF-A通过与VEGFR-1和VEGFR-2两个受体结合发挥这些功能。VEGFR是肿瘤组织血管生成的正向调节因子，VEGF及其信号传导通路在许多实体瘤包括胰腺癌的新血管生成中起关键性作用。
尽管胰腺癌是乏血管肿瘤，但共表达VEGF-A、VEGFR-1和VEGFR-2，说明VEGF通过自分泌促进表达VEGF受体的胰腺癌细胞生长和通过旁分泌促进微血管的形成。动物实验表明，干扰VEGF信号通路可以抑制胰腺癌肿瘤生长和血管生成，多个实验结果显示肿瘤中VEGF-A的表达水平与血管密度、肿瘤大小和局部转移相关。
Kindler等报告贝伐单抗联合吉西他滨作为一线用药治疗转移性胰腺癌的非随机Ⅱ期临床试验结果，入组52名患者，每周运用吉西他滨1 000mg／m2，连用3周，间歇1周，贝伐单抗10mg／m2第一天，15mg／m2第28天；显示中位无进展生存期5.4个月，中位生存期8.8个月，与吉西他滨单药相比，1年生存率29%，联合用药耐受性较好，尽管可能发生严重的胃肠道并发症包括肠穿孔和食管撕裂。
（三）RAS抑制剂
包括H-ras、K-rasA、K-rasB和N-ras。K-ras在几乎90%的肿瘤中都发生突变，而且几乎都是12号密码子。它是Raf-1的聚集着和激活子，有可能成为胰腺癌治疗的重要靶点。ISIS-2503是人工合成的反义寡核苷酸，它能够与人H-ras mRNA的翻译起始区域相结合，从而组织它表达。吉西他滨和ISIS-2503的Ⅰ期临床实验确认这两种药物联合是安全的。Alberts等进行了48人入组的Ⅱ期临床实验，病人都是转移性胰腺癌或局部进展性胰腺癌。平均接受4个疗程的治疗，所有病人都评估了治疗反应和毒性。结果为：RR 10.4%，CR 1例和PRs 4例，中位TTP 3.8个月，中位OS 6.7个月。不良反应包括中性粒细胞减少、血小板减少症、疼痛、血栓形成和疲劳，有1例病人发生了4级感染，但无中性粒细胞减少，致死性肺栓塞1例。
（四）Raf／MEK／Erk抑制剂
索拉菲尼是一个靶向c-Raf、b-Raf、VEGFR2／3和PDGFR等多靶点的酪氨酸激酶抑制剂。一项Ⅱ期临床实验将52例转移性胰腺癌病人随机分成索拉菲尼、索拉菲尼+吉西他滨组。结果显示中位单一索拉菲尼和联合用药PFS 2.3个月vs 2.9个月，中位OS 4.3个月vs 6.5个月。结论是联合应用索拉菲尼+吉西他滨在转移性胰腺癌中没有明显优势。然而，还有一系列临床试验在评估索拉菲尼。有一项随机的Ⅲ期的临床实验正在评估吉西他滨联合或不联合其他药物用于局部晚期或转移性胰腺癌。
（五）胃泌素抑制剂
文献报告，CCK／胃泌素（Gastrin）受体、胃泌素前体、Ggly、Gamide在胰腺癌肿瘤中的表达率分别是95%、91%、55%和23%。Gastrin促进胰腺肿瘤细胞的增殖，gastrin的反义寡核苷酸多肽后能阻断此功能。进一步的试验结果显示转基因鼠中CCK-2的过表达使胰腺重量增加40%，与Gamide交叉表达时可以使15%的胰腺细胞发生恶变。Gastrin受体拮抗剂gastrazole用于胰腺癌的两个试验研究，第一个研究有18例病人入组，比较gastrazole与安慰剂。Gastrazole显著地改善了中位生存期（7.9个月vs 4.5个月）和1年生存率（33%vs 11%），而毒性小。第二个试验比较gastrazole与5-FU，尽管毒性较小，但是结果无统计学差异。
（六）FAK抑制剂
马塞替尼是一种口服的靶向c-KIT、PDGFR、FGFR3的酪氨酸激酶抑制剂，它能够影响FAK通路，能增强吉西他滨抗人胰腺癌细胞增殖作用。在一项多中心Ⅱ期临床试验中，马赛替尼与吉西他滨联合应用用于治疗局部晚期或转移性胰腺癌。所有22例病人接受口服马赛替尼和吉西他滨。中位TTP 6.4个月（LAPC 8.3个月，MPC 2.7个月）。中位OS 7.1个月（LAPC 8.4个月，MPC 6.8个月）。不良反应包括3级细胞减少、无力、腹泻、肝炎和皮肤湿疹以及4级中性粒细胞减少症。
（七）COX-2抑制剂
COX-2是花生四烯酸代谢的关键酶，通过上调血管生产、侵袭性和抑制凋亡来促进胰腺癌细胞的生长。研究表明COX-2的mRNA和蛋白在胰腺癌细胞系和原发肿瘤中都过表达，这提示抑制COX-2可能会有效抑制胰腺癌的发生和进展。有研究已经将塞来考昔这种COX-2特性抑制剂用来治疗胰腺癌。Kerr等研究了赛来考昔+吉西他滨+伊立替康来治疗晚期胰腺癌，总的中位TTP为8个月，中位OS 13个月，1年OS是64%。在这项研究中反应率、临床受益、改善疼痛和生活质量及肿瘤标记物减少都是比较客观的。不良反应包括可控制的中性粒细胞减少症、贫血和腹泻。
（八）Src抑制剂
达沙替尼是一种Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，体内外试验表明它能抑制胰腺癌细胞系中Src和EphA2的活性。有一项Ⅰ期研究临床试验，研究吉西他滨+达沙替尼vs吉西他滨+达沙替尼+西妥昔单抗治疗顽固性实体肿瘤。共有25人入组，19人患有胰腺癌，对19人的毒性和14人有效性进行了评估。
（九）蛋白激酶Cβ抑制剂
蛋白激酶Cβ（PKCβ）是一种细胞内丝氨酸-苏氨酸激酶，它在胰腺癌细胞中过表达。它促进肿瘤生成、肿瘤细胞生存和血管生成。PKC受VEGF受体活化的刺激，是VEGF和PI3K／Akt信号通路的传递介质。Enzastaurin是一种潜在的选择性PKCβ抑制剂，在体内外试验中具有抗肿瘤和抗内皮细胞活性功能。一项比较吉西他滨+enzastaurin vs吉西他滨的治疗胰腺癌的Ⅱ期临床试验结果显示中位生存时间为5.4个月vs 5.1个月，中位PFS 3.4vs 3.0。
（十）PI3K／Akt抑制剂
PI3K信号通路通过下游的效应器Akt、p70-S6K和小GTP酶RAC调控细胞生存、大小和增殖，双重特异性蛋白和磷脂磷酸酶PTEN负性调节此通路。PI3K／Akt信号通路被生长因子、细胞因子、激素、癌基因Ras和转录因子HMGA1。PI3K的激活会导致调控凋亡蛋白BAD／BCL-XL和caspase9的Akt／PKB的磷酸化，Akt也调控转录因子FOXO、核因子NF-κB和c-myc。Akt在胰腺癌中经常是激活的，而且与胰腺癌的组织恶性程度高和预后差相关。抑制PI3K后可以导致体内外胰腺癌细胞的凋亡，也可以增强吉西他滨诱导的人胰腺癌细胞的凋亡。用LY294002阻断PI3K／Akt后可以增强顺铂引起的胰腺癌细胞系和移植物模型的生长抑制。用PI3K／Akt抑制剂增强各种化疗药物的作用可能能够克服化疗抵抗，可以用来治疗肿瘤。目前，PI3K／Akt抑制剂还没有用于胰腺癌的临床试验。(https://www.daowen.com)
（十一）mTOR抑制剂
丝氨酸-苏氨酸激酶mTOR是Akt稀有细胞生长和增殖的核心调控子，在人类肿瘤mTOR的上游和下游的信号通路的管制都被解除了，这表明抑制mTOR通路在抑制肿瘤生长过程中可能起着必要作用。在临床前期研究中发现西罗莫司（又称作雷帕霉素）抑制mTOR通路后不但引起mTOR蛋白水平的降低，而且还引起HIF-1α和VEGF蛋白水平的降低。目前正在做一项Ⅱ期临床试验，研究西罗莫司作为晚期胰腺癌的二线治疗方案，结果尚未公布。临床前期试验表明西罗莫司与厄洛替尼和吉非替尼在抗细胞增殖方面有协同作用。近有两项关于mTOR抑制剂治疗晚期胰腺癌的临床Ⅱ期试验公布了结果，第一项研究中5个病人中有4个接受了西罗莫司，2个病人由于肿瘤迅速进展而死亡，另一例死于出血。第二项研究中16例病人入组，接受了依维莫司+厄洛替尼，15例肿瘤呈进行性进展。无论是temsirolimus还是依维莫司对于吉西他滨耐药的胰腺癌都没有表现出积极的反应或使病情稳定。这可能与之前已经观察到的负反馈环有关，这个负反馈环导致Akt磷酸化和细胞周期调节蛋白的表达增加，从而延长了mTOR被抑制的时间延长，增加厄洛替尼没有会导致这样的现象。
（十二）抗IGF-1R
研究发现IGF-1R在胰腺癌中是过表达的。IGF-14酪氨酸激酶抑制剂NVP-AEW541，能够体外阻断胰腺癌细胞中IGF-1R功能和IGF-1介导的前血管生成信号级联反应。在体内，NVP-AEW541能够抑制常位胰腺癌肿瘤的生长，血管化、VEGF的表达和VEGF介导的内皮细胞迁移，它还能降低IGF结合蛋白-3（IGF-1生物活性的重要调节因子）的血清水平。目前，NVP-AEW541尚未进入临床来治疗胰腺癌病人。AMG479是一个抗IGF-1R的人类单克隆抗体，它能够抑制PI3K／Akt信号通路和增强吉西他滨抗肿瘤效果和EGFR抑制剂在胰腺移植物模型中的作用。目前，正在有一项Ⅱ期临床试验，比较AMG47+吉西他滨和AMG655+吉西他滨作为一线药物来治疗转移性胰腺癌。
（十三）Hedgehog信号抑制剂
Hedgehog在正常胚胎发育过程中控细胞的增殖和生长，与许多疾病相关，在胰腺癌中Hedgehog信号通路及其靶向基因是过度表达的。Hedgehog通路的激活引起上皮到间质的转变，这种转变是通过Gli1依赖的转录下调细胞黏附分子钙黏蛋白E来实现的，而上皮到间质的转变反过来会增强癌细胞的侵袭能力。Hedgehog信号在肿瘤的转移中发挥一定的作用。Hedgehog的靶基因Gli1的水平在转移性胰腺癌标本中比在相应原发肿瘤中是上调的。用环杷明阻断hedgehog信号后能抑制常位抑制模型中转移的扩展。当与吉西他滨联合应用时能消除转移病灶和明显减小原发瘤体积。
（十四）抗TGFβ-2
TGFβ-2通过引起转移、血管形成和增殖在肿瘤的进展中起关键作用。它在胰腺癌中的过表达与肿瘤晚期密切相关。Trabedersen（AP12009）是TGFβ-2mRNA的特异性磷硫酰反义寡核苷酸。一项有33人入组的Ⅱ期临床试验比较了trabedersen两种给药方法来治疗晚期胰腺癌、恶性黑色素瘤或结直肠癌，这两种给药方法是trabedersen作为第二、第四线治疗给药（第一种：用7d，停7d；第二种：用4d，停10d；共10个疗程）。暂时的效果是令人鼓舞的，第一种给药方式中位胰腺癌中位OS 6.8个月，1例CR，治疗后存活了38个月。第二种给药方式中胰腺癌患者中位OS 13.2个月，2例存活，1例初始治疗后稳定了14.8个月，主要的不良反应是中度的血小板减少症，大的3级剂量限制的毒性反应是血小板减少症和皮疹。
（十五）TNF相关凋亡诱导配体
死亡受体配体，尤其是TNF相关凋亡诱导配体（TNF-related apoptosis-inducing ligand，TRAIL）在转化的细胞中选择性诱导凋亡有很大潜力。Conatumumab（AMG655）是与TRAIL受体2（TR-2／DR5）相结合抗原的抗体，在敏感肿瘤细胞中能够激活caspase和诱导凋亡。一项Ⅰ期研究表明它耐受性好，没有严重不良反应。一项Ⅰb期研究评估了conatumumab联合吉西他滨在未曾治疗的晚期胰腺癌中的安全性和有效性。结果为：PR 33%，SD 38%，中位PFS 5.3个月，6个月生存率76.2%，没有剂量限度的不良反应。这项研究的Ⅱ期试验是联合AMG655或AMG479与吉西他滨治疗转移性胰腺癌。
（十六）蛋白酶体抑制剂
蛋白体抑制剂如硼替佐米（Bortezomib），卡非佐米（Carfilzomib）和NPI-0052能够稳定p53和Bcl-2家族的促凋亡成员，抑制能使NF-κB活化的两个主要途径。蛋白酶体抑制剂可能干扰肿瘤和基质之间的相互作用，这种作用能激活NF-κB和血管新生，同时蛋白酶体能增加癌细胞对其他药物的敏感性。蛋白酶体抑制剂MG132能增加造血祖细胞激酶1，造血祖细胞激酶1是一种肿瘤抑制基因，它能够促进p21和p27的产生和引起细胞周期停滞。在胰腺Ⅱ期临床研究中，硼替佐米作为单一用药或与吉西他滨联合用药，效果较差，硼替佐米单药中位OS 2.5个月，与吉西他滨联合4.8个月。
（十七）潜在靶点
研究发现一系列蛋白和细胞成分在肿瘤生长过程中发挥着各种作用，它们是潜在的治疗靶点，可能是今后研究的焦点。表皮生长因子含有的fibulin样细胞外基质蛋白1是新近发现的fibulin家族的一个成员，它能通过VEGF引起的血管生成和抗凋亡机制在体内外试验中促进胰腺癌形成。CTGF／CCN2是CCN家族一个蛋白，它通过激活Ras突变在胰腺癌细胞中过表达。研究认为CCN2能够保护细胞免受缺氧诱导的凋亡，在没有理想生长条件下为肿瘤细胞提供幸存的优势，同时能够促进肿瘤生长。CEACAM6（CD66c）是CEA家族中的一员，是胰腺癌中一个重要的肿瘤相关抗原。当CEACAM6从细胞外基质分离后，其过表达抑制细胞分化和凋亡。以鼠单克隆抗CEACAM6抗体为基础人源化的抗CEACAM6单链抗体，具有细胞毒性，能抑制胰腺移植物模型的生长，基于此，CEACAM6是单克隆抗体疗法的一个潜在靶点。
二、介入与分子靶向治疗的时机与方案选择
（一）介入与分子靶向治疗的时机选择
介入治疗方法包括血管内和非血管的物理治疗，虽然明显提高了晚期胰腺癌患者生存期和生存质量，但对于残存病灶和潜在病灶，仍然有不足之处；而分子靶向药物对巨大肿瘤、多发肿瘤和转移，疗效欠佳，很难达到消除。因此介入与分子靶向药物的联合治疗正好相互弥补不足之处。合适的联合时机能够充分利用两种治疗手段的优势，有机组合使疗效最大化，目前比较肯定的方案有以下几种。
1.介入治疗病灶控制后运用分子靶向治疗
目前比较提倡的治疗。一般在①胰腺癌及转移病灶动脉内化疗灌注与栓塞3～5次后；②原发和转移病灶射频／微波治疗后；③原发灶和转移灶粒子置入后进行。
2.介入治疗过程中运用分子靶向治疗
在介入治疗的过程中，为提高肿瘤细胞的敏感性，降低患者副反应，穿插进行分子靶向治疗。该方法多在单纯采用动脉内化疗灌注与栓塞方法时进行，而且病灶相对局限，以外科术后复发者多采用（图6-24-1）。
图6-24-1 介入治疗过程中运用分子靶向治疗病例
患者，女，59岁，壶腹癌。先后行肿瘤供血动脉化疗栓塞4次，肝脏及原发灶控制良好，长期使用西妥昔单抗（起始剂量为400mg／m2，滴注时间120min，滴速应控制在5ml／min以内。维持剂量为一周250mg／m2，滴注时间不少于60min）。
3.分子靶向治疗后运用介入治疗
首先采用分子靶向药物治疗，目的在于预防肿瘤的复发和远处转移，一旦出现病灶进展和增多，就应积极采用介入治疗控制病灶，待病灶稳定后，再行分子靶向药物或其他治疗。
（二）介入与分子靶向治疗方案的选择
分子靶向药物治疗方案的选择应依据相关基因和靶标检测进行，影像引导下的组织活检正是介入治疗的基础和强项；不同阶段的胰腺癌病灶、转移灶和淋巴结的活检，将为相关基因和靶标检测提供新的强有力的证据。
另外，相关基因和靶标的活性度随着治疗方案和过程的变化，也会发生改变，一成不变的分子靶向治疗不能提高其疗效，这也是目前分子靶向治疗的误区。因此，分子靶向治疗必须根据病变的改变而相应变化，才能更好地发挥疗效（图6-24-2）。
图6-24-2 介入联合分子靶向治疗病例
患者，女，73岁，胰腺体部腺癌。CT引导下直接穿刺肿瘤后，将西妥昔单抗与造影剂混合后直接注入瘤体，CT复扫病灶内分布均匀。7d后核素扫描证实疗效满意。