炎症的病理学类型
任何原因引起的炎症都有变质、渗出和增生这三种基本病理变化，但在每一种具体的炎症性疾病中，炎症的表现有所不同。一般说来，急性炎症或炎症早期，渗出性和变质性病变较显著，而慢性炎症或炎症后期，增生性病变较突出。
根据炎症局部变质、渗出和增生哪一种病变占优势，可将炎症分为变质性炎、渗出性炎和增生性炎三大类型。
一、变质性炎
变质性炎(alterative inflammation)是以组织细胞的变性、坏死为主要病变的炎症，而渗出和增生性反应相对较轻。常发生于肝、肾、心、脑等实质性器官。例如：急性重型病毒性肝炎时，肝细胞广泛坏死，出现严重的肝功能障碍；流行性乙型脑炎时，神经细胞变性、坏死及脑软化灶形成，造成严重的中枢神经系统功能障碍；又如白喉外毒素引起的中毒性心肌炎，心肌细胞变性坏死，导致严重的心功能障碍。
二、渗出性炎
渗出性炎(exudative inflammation)是指以渗出为主要病变的炎症，以炎症灶内有大量渗出物形成为主要特征。根据渗出物的主要成分和病变特点，一般将渗出性炎分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎等类型。
(一) 浆液性炎
浆液性炎(serous inflammation)是以浆液渗出为主的炎症。渗出物中主要为含多量白蛋白的血清，其中混有少量细胞和纤维素。皮肤的浆液性炎(如皮肤Ⅱ度烫伤)时，渗出的浆液积聚于皮肤的表皮内形成水疱；黏膜的浆液性炎(如感冒初期)，鼻黏膜排出大量浆液性分泌物；浆膜的浆液性炎(如渗出性结核性胸膜炎)，可引起胸膜腔积液；发生在滑膜的浆液性炎(如风湿性关节炎)可引起关节腔积液。
浆液性炎一般较轻，病因消除后易于消退。但有时因浆液渗出过多可导致较严重的后果。如喉炎时严重的炎性水肿，可致呼吸困难；心包腔大量炎性积液时，可压迫心肺而影响其功能。
(二) 纤维素性炎
纤维素性炎(fibrinous inflammation)是以渗出物中含有大量纤维素为特征的渗出性炎症。纤维素性炎多是由某些细菌毒素(如白喉杆菌、痢疾杆菌和肺炎双球菌的毒素)或多种内源性、外源性毒素(如尿毒症时的尿素和升汞中毒)所引起。常发生于黏膜(咽、喉、气管、肠)、浆膜(胸膜、腹膜和心包膜)和肺。发生于黏膜者(如白喉、细菌性痢疾)，渗出的纤维素、白细胞和坏死的黏膜组织及病原菌等在黏膜表面可形成一层灰白色膜状物，称为“假膜”，故又称“假膜性炎”(pseudomembranous inflammation)。由于局部组织结构特点不同，有的黏膜与其下组织结合疏松，所形成的假膜与深部组织结合较松而易于脱落，如气管白喉(图7-4-1)的假膜脱落后可阻塞支气管而引起窒息，造成严重后果。
当纤维素性炎发生于浆膜和肺时，少量纤维素渗出，可被溶解吸收；多量纤维素渗出则容易发生机化，甚至浆膜腔闭塞，引起器官功能障碍。如纤维素性心包炎，由于心脏的搏动，心包的脏壁两层相互摩擦，使渗出在心包腔内的纤维素在心包膜表面呈绒毛状，称为“绒毛心”(图7-4-2)。
图7-4-1 气管白喉
注：箭头示假膜形成。
图7-4-2 纤维素性心包炎
注：渗出在心包腔内的纤维素在心包膜表面呈绒毛状。
若中性粒细胞渗出较少，释出的蛋白水解酶相对不足，不能将纤维素完全溶解吸收时，可通过肉芽组织的长入而发生机化，最后导致纤维化。发生于胸膜者造成胸膜增厚与粘连，甚至使胸膜腔闭塞。发生于肺者，如大叶性肺炎的灰色肝样变期，肺泡腔内有大量纤维素渗出，使肺实变。
案例引导
3岁男孩，持续高热20余天，发热一周后右颈部出现一肿块，有波动感，切开肿块，流出黄绿色黏稠液体约60 mL。
体格检查：T 39.4 ℃，P 142次/分，R 35次/分。实验室检查：白细胞总数20.6×109/L，中性粒细胞89％，淋巴细胞10％，嗜酸性粒细胞2％，红细胞总数3.72×1012/L。
问题：
颈部肿块的可能诊断及诊断依据？
(三) 化脓性炎
化脓性炎(purulent inflammation)是以中性粒细胞大量渗出并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为特征的一种炎症。多由葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌等化脓菌引起。炎症区内大量中性粒细胞破坏崩解后释放的溶酶体酶将坏死组织溶解液化的过程称为化脓，所形成的液状物称为脓液，其内主要含大量渗出的中性粒细胞和脓细胞(变性坏死的中性粒细胞)，还含有细菌、被溶解的坏死组织碎片和少量浆液。因渗出物中的纤维素已被中性粒细胞释出的蛋白水解酶所溶解，故脓液一般不凝固。根据化脓性炎症发生的原因和部位的不同，可表现为不同的病变类型。
1. 脓肿(abscess)
器官或组织内的局限性化脓性炎症称为脓肿(图7-4-3)，其主要特征为组织发生坏死、溶解，形成充满脓液的腔。脓肿膜具有吸收脓液、限制炎症扩散的作用。小的脓肿，如病原菌被消灭，脓液可逐渐吸收、消散，由肉芽组织修复愈合，大的脓肿由于脓液很多，吸收困难，需要切开排脓或穿刺抽脓，而后由肉芽组织代替(图7-4-4)。
图7-4-3 肾多发性脓肿
注：肾表面见多发散在黄白色脓肿灶。
图7-4-4 肾脓肿
注：局限性肾组织坏死，中性粒细胞浸润，中心有菌团。
疖(furuncle)是毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿。痈(carbuncle)是多个疖的融合，在皮下脂肪筋膜组织中形成多个相互沟通的脓肿，一般只有及时切开引流排脓后，方能修复愈合。深部脓肿如向体表或自然管道穿破，可形成窦道或瘘管(图7-4-5)。窦道(sinus)是指只有一个开口的病理性盲管；而瘘管(fistula)是指连接体外与有腔器官之间或两个有腔器官之间的有两个以上开口的病理性管道。如肛门周围组织的脓肿，可向皮肤穿破，形成脓性窦道，也可既向皮肤穿破，又向肛管穿破，形成脓性瘘管。脓性窦道或脓性瘘管的管壁由肉芽组织构成，可长期不愈合，并从管中不断排出脓性渗出物。
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图7-4-5 深部脓肿形成窦道或瘘管
知识链接
疖肿的治疗与护理
疖是单个毛囊或皮脂腺的急性化脓性感染，在头、面、颈、腋和臀等部位容易发生。后期，疖中央出现黄白色小脓头，待其自行破溃，脓液排空即愈合。
疖的主要诱因是机体抵抗力低下、皮脂腺分泌过旺、皮肤破损和湿疹、痱子、瘙痒等皮肤病。此外，营养不良、贫血、糖尿病和免疫力低下者(如长期使用激素者)也易生疖。
预防疖，首先，要讲究皮肤的清洁卫生。其次，避免皮肤破损，特别要保护硬领、腰带等皮肤易损区。皮肤被蚊虫叮咬后不可搔抓，否则细菌入侵最易生疖。及时治疗瘙痒性皮肤病，如湿疹、痱子和足癣等。洗澡时，不要用碱性大的肥皂，以免破坏皮肤表层的弱酸性环境，而降低其天然抗病能力。再次，饮食宜清淡，不要吃油腻和辛辣食品，可在医生指导下内服清热消炎药，以清除体内的病菌。
处理措施及注意事项：初发阶段，可于患处涂搽碘酊，避免衣服的摩擦，可以防止疖肿的感染扩散。中期，采用局部治疗，例如：热敷有利于减轻疼痛和炎症消散；也可外敷金黄散、百多邦软膏等；已有脓头的可在其顶部涂石炭酸或碘酊，防止挤压碰触，以免引起感染。
2. 蜂窝织炎
疏松结缔组织中发生的弥漫性化脓性炎称蜂窝织炎(phlegmonous inflammation)，常见于皮下组织、肌肉和阑尾。炎症区组织高度水肿，并有中性粒细胞弥漫性浸润，与周围组织无明显分界。但局部组织一般不发生明显的坏死和溶解，故单纯蜂窝织炎痊愈后多不留痕迹。
3. 表面化脓和积脓
表面化脓是指发生于黏膜或浆膜表面的化脓性炎，如化脓性尿道炎、化脓性支气管炎和化脓性脑膜炎等。其特点是脓液主要向黏膜或浆膜表面渗出。
(四) 出血性炎
出血性炎症灶的血管损伤严重，渗出物中含有大量红细胞，常见于流行性出血热、钩端螺旋体病和鼠疫等急性传染病。
三、增生性炎
增生性炎的病变主要表现为成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的炎症称增生性炎，常伴有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润。主要见于慢性炎症，但也有少数急性炎症是以细胞增生性改变为主，如链球菌感染后的急性肾小球肾炎，病变以肾小球的血管内皮细胞和系膜细胞的增生为主。
(一) 非特异性慢性炎
非特异性慢性炎的病变主要表现为成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞的增生，伴有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞的浸润，同时局部的被覆上皮、腺上皮和实质细胞也可增生。
(二) 肉芽肿性炎
炎症局部以巨噬细胞及其衍生细胞增生形成境界清楚的结节状病灶，称为肉芽肿性炎(granulomatous inflammation)。这是一种特殊类型的增生性炎。肉芽肿中巨噬细胞来源于血液的单核细胞和局部增生的组织细胞。巨噬细胞可转化为特殊形态的上皮样细胞和多核巨细胞等。
图7-4-6 结核性肉芽肿
1. 感染性肉芽肿(infective granuloma)
感染性肉芽肿由生物病原体如结核杆菌、伤寒杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体、真菌和寄生虫等引起。它能形成具有特殊结构的细胞结节。例如：结核性肉芽肿(结核结节)(图746)主要由上皮样细胞和一个或几个朗格汉斯(Langerhans)细胞组成；伤寒肉芽肿(伤寒小结) 主要由伤寒细胞组成。
2. 异物性肉芽肿(foreign body granuloma)
异物性肉芽肿由外科缝线、粉尘、滑石粉、木刺等异物引起。病变以异物为中心，周围有数量不等的巨噬细胞、异物巨细胞、成纤维细胞和淋巴细胞等，形成结节状病灶。
(三) 炎性息肉(inflammatory polyp) (图7-4-7)
炎性息肉是在致炎因子长期作用下，局部黏膜上皮和腺体及肉芽组织增生而形成的突出于黏膜表面的肉芽肿块，常见于鼻黏膜和宫颈。炎性息肉大小不等，从数毫米至数厘米，基底部常有蒂，镜下可见黏膜上皮、腺体和肉芽组织明显增生，并有数量不等的淋巴细胞和浆细胞浸润。
图7-4-7 结肠息肉
(四) 炎性假瘤(inflammatory pseudotumor)
炎性假瘤是指炎性增生时形成境界清楚的瘤样肿块，常发生于眼眶和肺。组织学上炎性假瘤由肉芽组织、炎细胞、增生的实质细胞及纤维组织构成。X线检查时，其外形与肿瘤结节相似，因而被称为炎性假瘤。肺的炎性假瘤在组织结构上较为复杂，有肉芽组织增生、肺泡上皮增生(但无异型性)、肺泡内出血、含铁血黄素沉积、巨噬细胞反应等，并可有吞噬脂质的泡沫细胞和多核巨细胞。此外，还有淋巴细胞和浆细胞浸润。