一、材料与方法
1.病例简介 30岁女性患者，全身情况良好，无不良嗜好。上前牙外院全瓷牙固定修复6年，1周前因外伤致牙体松动，咬物疼痛不适，来院就诊检查处理。全身情况良好，否认家族遗传病史，无药物过敏史。口内检查：11、12、21全瓷冠修复体，游离龈和龈乳头色暗红，质地松软、探触时易出血；11伸长，松动Ⅱ度，叩痛（+）；12、22、11、21龈缘不齐。影像学检查：CBCT显示11牙槽嵴顶唇颊向宽度约8.06mm，底部约3.98mm，凹陷明显，高度约13.74mm；11唇侧骨板牙槽嵴顶区约1mm，根尖区菲薄；11根中1/3示折断线，38近中阻生。
2.诊断 11根折；11、12、21不良修复体；38近中阻生。
3.治疗计划 12、21不良修复体，拆冠后全瓷冠修复；11根折，拔除后种植修复，维持唇侧红白美学；12、22、11、21龈缘不齐，11、21龈缘牙龈诱导协调，12、22暂不处理；牙槽骨条件限制，无法即刻修复（种植体支持式临时牙），制作邻牙支持式临时牙即刻修复。
4.治疗过程（图1～图61，表1～表3）
（1）风险评估：ERA患者美学要求高，牙冠形态呈尖圆形唇线高位；外科风险评估水平向骨量不足，可同期植入；修复风险评估邻牙有修复体，修复空间距离充足，不需要义龈修复。
（2）术式考量与选择：①延期种植：缺牙时间长，影响患者美观及咀嚼功能，牙槽骨伴有冠根向和颊舌向大量的骨吸收，对远期修复有一定的影响，此方案不考虑；②延期即刻种植：牙槽骨缺损明显，GBR关闭创口需要软组织严密缝合时；11近远中龈乳头萎缩，影响远期修复效果，此方案不考虑；③即刻种植同期GBR＋邻牙支持式临时牙即刻修复：有效增加术后骨组织的量，对植体周围软组织进行支撑和诱导塑形；缩短种植修复周期，执行选择此方案。
（3）术前准备：取模研究模型，拍口内照，龈上洁治，制作邻牙支持式临时牙。(https://www.daowen.com)
（4）微创拔牙后即刻种植：微创拔除11，搔刮牙周膜，探查及根尖区唇侧骨板缺损。拔牙窝腭侧壁骨板先锋钻定点，开始备洞时钻针朝向腭侧，逐渐向牙体长轴变换（侧切钻反复提拉），备洞结束后，植入的种植体长轴略偏向原天然牙长轴的腭侧，紧贴腭侧骨板，植入Ankylos C/X 3.5mm×11mm，植入扭矩15N·cm。检测种植体位置：种植体平台位于唇侧龈缘中点下方4mm处，近远中距离邻牙＞1.5mm，种植体唇面距离邻牙唇面连线的腭侧1mm以内，种植体的唇侧与牙槽窝骨壁间跳跃间隙约2mm，在此间隙内植入Bio-Oss骨粉，安装牙龈成形器：4.0mm×4.5mm。唇侧远离美学区做水平切口，翻瓣，钻滋养孔，植入Bio-Oss骨粉（混静脉血），减张缝合创口。术后CBCT矢状面种植体唇侧骨量示：植体顶部约3.31mm，中部约5.60mm，根部约3.61mm。
（5）即刻修复：术前取模堆塑蜡牙，硅橡胶印模制作邻牙支持式临时牙，邻牙支持式临时牙口内就位聚羧酸锌粘接，调整咬合，使用整个运动过程中无咬合接触，牙龈初步诱导。
（6）牙龈细节诱导：经过4个月硬组织的愈合，软组织初步成形诱导，12、21拆冠，龈上洁治，取模。11利用种植体携带器制作种植体支持式临时牙，适当地调磨制作出理想的边缘位置及操作空间，预留出临时冠的螺丝通道，参考邻牙颈部形态，适当磨改制作临时牙牙龈缘形态，对龈缘及牙龈乳头的位置起到良好支撑作用，避免过度压迫，导致唇侧龈缘的退缩。种植临时冠就位，加力至15N，树脂封螺丝孔，12、21翻制临时牙，肩台区无悬突，聚羧酸锌粘接，调整咬合。
（7）永久修复：经过1个月的软组织愈合期，11临时冠周围的软组织形态维持良好，龈缘稳定未见退缩，近远中龈乳头充盈，11、21龈缘平齐。CBCT矢状面种植体唇侧骨量示：植体顶部约1.79mm，中部约2.33mm，根部约2.86mm。11以临时修复体制作个性化印模帽，制取终印模，精细复制临时冠穿龈部分印模，精确转移塑形完成后的软组织形态。制作个性化金属基台及全瓷冠，基台唇侧镀金黄色，增加美学效果，就位，加力至15N，全瓷冠口外预粘接处理后粘接完成。
（8）修复后随访：永久修复3个月后随访，见种植体唇侧牙龈丰满度良好，近远中龈乳头丰满，11、21龈缘平齐，切口愈合良好，形成瘢痕，避开了美学区。
表1 美学风险评估
