三、讨论
上颌窦黏膜穿孔是上颌窦底提升术中最常见的并发症，而上颌窦间隔的存在明显增加了上颌窦黏膜穿孔的风险，是上颌窦底提升术的相对禁忌证。研究显示位于上颌窦间隔处的施耐德膜较薄且黏附强度较其他位置高，窦底提升术中易造成窦膜穿孔。Tükel HC、Tatli U等对存在上颌窦间隔和不存在上颌窦间隔的患者进行上颌窦底提升术，结果显示穿孔率分别为43.5%和12.4%，窦膜穿孔的风险约为无上颌窦间隔的4倍。
图1 术前CBCT见窦底W形骨间隔，窦底黏膜无炎症
图2 16剩余垂直向骨高度约4.8mm
图3 17剩余垂直向骨高度约7.4mm
图4 术前缺牙区咬合像，
龈距离可，对颌牙无伸长
图5 术前缺牙区
面像
图6 大球钻修整骨面
图7 15逐级备洞后植入3.8mm×11mm威高（Wego）种植体
图8 依照术前CBCT测量的余留骨高度，连接止动环限制Reamer钻进入深度，以1200r/min逐级扩孔提升，每次提升1mm
图9 Reamer钻穿通窦底皮质骨后，深度计连接止动环探查上颌窦黏膜是否穿通并环形剥离边缘窦底黏膜
图10 连接注水装置，注入5mL生理盐水，抬升窦膜
图11 回抽有血，未见气泡（窦膜未穿）
图12 分别于16、17植入PRF膜
图13 分别于16、17植入Bio-Oss骨粉0.75g
图14 16处植入3.8mm×11mm威高（Wego）种植体
图15 17处植入5.0mm×11mm威高（Wego）种植体(https://www.daowen.com)
图16 15、16、17种植体植入后的近远中方向
图17 15、16、17种植体植入后的
面像
图18 上愈合基台、缝合
图19 术后即刻矢状面窦膜提升量且未见穿孔，骨粉包绕于种植体根端
图20 术后即刻冠状面16处窦膜抬升量
图21 术后即刻冠状面17处窦膜抬升量
图22 术后2周拆线
图23 术后6个月矢状面窦底改建
图24 术后6个月16窦底骨高度
图25 术后6个月16种植体根端成骨量
图26 术后6个月17窦底骨高度
图27 17种植体根端成骨量
图28 术后6个月取模
图29 修复后
面像
图30 修复后咬合像
目前，对于存在上颌窦间隔病例，临床上通常选择改良式侧壁开窗术，即在上颌窦间隔前部和后部分别开窗，避开间隔的位置抬升上颌窦底，但该术式创伤大、愈合时间长，患者往往难以接受。Sotirakis EG及其同事于2005年提出上颌窦液压提升术，在封闭的环境中液体压力均匀分布在窦膜与窦底之间，缓慢安全抬升上颌窦黏膜，动物实验及临床研究报道液压提升术窦膜穿孔率为0～4.1%。本病例将液压提升术应用于W形窦底，术中使用Reamer钻取代传统骨凿敲击法有效避免患者术后头痛、眩晕等症状，该钻切割刃平面与顶端形成斜面夹角，切割时在钻的前端形成锥形骨盘，避免与窦底黏膜直接接触，有效防止穿孔，钻的侧壁为4个弧形切割刃，备洞的同时收集自体骨。注水前对窦底黏膜充分环形剥离，避免窦膜粘连造成提升过程的穿孔，同时有利于窦膜整体提升，术中注水5mL，窦膜抬升最高约26mm且未出现穿孔，Pomer、Watezk及其同事通过对尸体研究证明：上颌窦黏膜穿孔的平均张力为7.3N/mm2，而术中应用5mL注射器注射生理盐水时的人工施加的压力仅0.2N/mm2（约2个大气压力）。此外，其对窦膜还进行了负载极限体外力学性能研究，窦膜可以拉伸到原来大小的124%，因此，应用液压法行上颌窦黏膜提升较安全。充填骨粉前放置PRF膜可防止骨粉随液体流动，术后即刻影像片显示PRF膜将骨粉限制在种植体根部周围，同时还可避免骨粉颗粒不规则表面造成窦膜穿孔。本病例术后6个月复查16、17区分别获得11.4mm、14mm的窦底提升高度，种植体顶部成骨量分别为5.4mm、9mm，研究显示窦底提升高度及成功率与剩余骨高度相关，当RBH＜4mm时上颌窦内提升成功率明显下降，因此建议上颌窦内提升应用于RBH＞5mm。Fulvio G等对49例3mm≤RBH≤8mm上颌窦进行液压提升术，术中未发现窦膜穿孔，术后2年随访成功率100%。综上，我们认为液压提升术应用于W形窦底提升术中安全有效且窦膜提升大量，但仍需大样本长期观察其可行性。