一、材料与方法

1.病例简介 67岁女性患者。全口活动义齿戴用多年，固位及美观效果不佳，重新行活动义齿修复后，上颌活动义齿固位、稳定性良好，下颌义齿固位不佳，且出现后牙区散在黏膜压痛。口内检查见上颌牙槽骨为C类骨吸收，骨密度为Ⅲ级；下颌牙槽骨为D类骨吸收，骨密度为Ⅱ级。佩戴活动义齿的关节位影像片示双侧关节位置基本对称。通过对鼻唇角、唇面沟以及颏唇沟等面部解剖结构的分析评价，可见活动义齿可以维持良好的垂直高度和面部丰满度。上颌修复空间约12mm，下颌修复空间约16mm，上下颌骨为Ⅰ类咬合关系。

2.诊断 牙列缺失。

3.治疗计划 上颌活动义齿修复、下颌All-on-4种植修复。

4.治疗过程（图1～图30）

（1）术前设计：术前计算机模拟植入4颗种植体，前牙区轴向植入2颗，前磨牙区倾斜植入2颗，并通过在下颌义齿相应牙位放置阻射标记点（牙胶尖）拍摄CBCT，观察远中倾斜种植体穿出位置，是否可以从前磨牙的位置穿出。修改活动义齿，在前牙区、前磨牙区开窗，术中指导种植体的位置。(https://www.daowen.com)

（2）手术过程：术中切开翻瓣，暴露颏孔的位置，中线处固定Maló简易导板，逐级备洞，前牙区轴向植入2颗Nobel CC 3.5mm×11.5种植体，前磨牙区分别倾斜植入2颗Nobel CC 3.5mm×11.5mm种植体，植入扭矩均达到35N·cm，前牙区安放穿龈1.5mm直复合基台，前磨牙区安放穿龈2.5mm 17°角度复合基台，并利用义齿导板进行验证种植体穿出位置，连接开窗式转移杆，缝合。术后即刻CBCT示：种植体三维位置良好。

（3）术后即刻修复：术后椅旁刚性连接转移杆，制取开窗式印模及咬合关系，上架，排牙，制作临时修复体。当天将修复体戴入患者口内，调，抛光，评价患者面容恢复情况，患者满意，1周复诊。

（4）术后复诊、永久修复：1周后复诊拆线，牙龈愈合良好；2个月后复诊，义齿无折断，咬合关系稳定，关节无异常，牙龈无明显红肿。技工室制作开窗式夹板式转移杆（GC PATTERN RESIN），并断开连接，口内就位转移杆，拍片确认后再次连接转移杆，利用个别托盘制取开窗式终印模。技工室灌模型，上架制作种植体支持式蜡堤，返回临床制取咬合关系，同时转移面弓，上吉尔巴赫解剖式架，准确定位颌位关系，制作蜡型。口内试戴蜡型，观察咬合关系是否准确，评价覆覆盖关系以及面部支撑效果是否满意，发音是否清晰等。蜡型试戴满意后，CAD/CAM切削纯钛支架，口内再次试戴支架，检查被动就位情况。最后制作完成永久性钛支架+烤塑上部结构+树脂牙片的一体式修复体，口内戴入，加力矩15N·cm，调，正中咬合均匀接触，双侧为组牙功能和平衡，前伸平衡。修复后影像学再次确认修复体达到完全被动就位。术后患者面容恢复良好，患者非常满意。宣教患者使用冲牙器、牙间隙刷以及超级牙线清洁龈端。

（5）术后随访：修复后1年患者复诊，仅牙齿之间有少量软垢附着，牙龈端清洁良好，修复体无任何机械并发症，面无明显磨耗，上颌牙齿依然固位稳定。CBCT示种植体周围骨高度稳定，没有出现明显“杯状吸收”。