一、材料与方法

1.病例简介 16岁女性患者。全身情况良好，13岁被诊断右下颌成釉细胞瘤，曾于外院3次行开窗解压术与刮治术，并拔除2颗右下后牙，但术后成釉细胞瘤均复发，本次发现复发已有6个月。患者来我院就诊，希望切除肿瘤并且修复右下颌缺失牙。检查：46、47缺失，16、17伸长，

龈距约为2mm。牙槽嵴顶角化龈宽度不足2mm。右下后牙区可扪及一3cm×2.5cm×2cm大小包块，质硬，边界较清，包块向颊舌侧突出，46颊侧扪及原手术处骨壁缺如。辅助检查：螺旋CT示右下颌骨远中至升支中份骨纹理紊乱，见不规则囊腔样病变，与正常骨质见有边界，考虑右下颌骨成釉细胞瘤术后复发。46、47缺失，16面距对颌牙槽嵴顶距离约为4mm，17面距离对颌牙槽嵴顶约为3mm。

2.诊断 牙列缺损（46、47缺失），右下颌成釉细胞瘤复发。

3.治疗计划 肿瘤切除；牵张成骨；正畸治疗；种植治疗；角化龈增量；最终修复；术后回访。

4.治疗过程（图1～图18）

（1）肿瘤切除：由于肿物侵袭范围较大，且患者有多次成釉细胞瘤复发史，行开窗减压术或刮治术复发风险大，因此在与患者和家属沟通同意下，患者于我院颌面外科行右下颌骨部分切除术，并因切除肿瘤与正畸需要拔除44、45，同时在术中植入“慈北”牵张器，进行牵张成骨。病理结果示：右下颌骨促结缔组织增生型成釉细胞瘤。(https://www.daowen.com)

（2）牵张成骨：患者术后7天开始，每日早晚8点使用“慈北”牵张改刀牵张0.5mm，每个月拍摄全景片进行复查。牵张5个月后全景片示双侧下颌骨形态基本对称，骨质未见异常改变。取出牵张成骨器并行钛板内固定。

（3）正畸治疗：在15颊侧与16腭侧使用种植体支抗，种植体支抗配合下压低上颌右侧后牙，拔除14，利用拔牙间隙解除上颌牙列拥挤，排齐上下颌牙列。正畸进行4个月后，上下颌牙移动到达目标位。

（4）种植治疗：在患者正畸后3个月，对患者使用3Shape口扫，获得上下颌口内模型，实现正畸预测，预判正畸完成后上颌牙排列，以此为依据进行虚拟排牙。因为上下颌垂直修复距离仍然不足，拟截去部分骨量，深埋种植体。在虚拟排牙的基础下，设计截骨导板与种植导板，在截骨导板的指导下截去牙槽嵴顶部分骨量，并分别在46与47位点植入Straumann亲水性钛锆骨水平种植体4.1mm×10mm与4.8mm×10mm。并且通过GBR，增加46颊侧丰满度。

（5）角化龈增量：种植术后5个月，测量牙槽嵴顶角化龈宽度不足2mm，且患者前庭沟深度不足，拟行角化龈增量。在牙槽嵴顶做水平切口，弧形向下延伸至44膜龈联合下。保留冠方0.5mm角化龈组织，翻起半厚瓣，根向复位，T形褥式缝合固定，从13-17区腭侧获取长度30cm、宽度2～3mm、厚度1～1.5mm角化结缔组织移植物，移植于半厚瓣冠方，交叉缝合固定。在46、47位点旋入6mm×2mm愈合帽。骨膜面上放置尺寸合适的碘仿纱条保护创口。术前根据虚拟排牙结果设计颊侧带翼45-47临时修复体，并且以43与44牙尖为固位点，软组织术后使用临时基台进行Pick-up，颊侧翼板压迫碘仿纱条保护创口。术后每周更换碘仿纱条。

（6）最终修复：使用扫描杆，对患者进行3Shape口扫，获得口内光学模型。个性化设计基台，设计45、46、47单端桥全瓷修复体。准确戴入口内，检查邻接，咬合调整为种植体保护。

（7）术后回访：患者在最终修复1个月、2个月、6个月回访，通过全景片与数字化牙片复查肿瘤是否复发与种植体骨结合情况，口内检查修复体邻接咬合与种植体周围软组织情况。