三、橡皮障隔湿
橡皮障是一种薄的、可伸展的材料，当放置橡皮障后，只有术区可见，故该区又被称为暴露区或隔离区。橡皮障通常在麻醉后放置，口腔医生和口腔助理能在3～5分钟内单独完成放置。
图11-10 棉卷固定器
图11-11 棉卷放在腮腺导管口区域
（一）适应证
1.控制感染。
2.保护口腔术区外不受污染物干扰。
3.防止误吸和吞咽。
4.防止露髓区受污染。
5.牙髓治疗中，防止患牙感染其他部位。6.隔湿。
7.不受唇、舌及牙龈的干扰。
8.提供更好的视野。
9.提高口腔医生工作效率。
（二）组成
橡皮障通常是由乳胶材料制成，也可以由不含乳胶成分的硅橡胶制成。可根据其大小、颜色、厚度等选择使用（图11-12）。
1.大小：橡皮障分为预成型和卷筒型，6英寸×6英寸（约15cm×15cm）适用于后牙，5英寸×5英寸（约13cm×13cm）适用于前牙。
2.颜色：橡皮障颜色各异，有绿色、蓝色、粉红色等。患者比较喜欢明亮颜色的橡皮障，但口腔医生更偏爱深色，因为深色与口腔组织形成对比高，可减少干扰。
3.厚度：橡皮障厚度可分为薄型、中型、厚型。薄型一般用于牙髓治疗，原因在于只有单个牙需要隔湿，很少需要拉伸橡皮障；中型通常用于简单牙体治疗；厚型通常用在冠桥粘接或牙齿邻接较紧的情况。
图11-12 橡皮障
4.橡皮障支架：用来支撑和拉伸橡皮障，由金属或塑料做成，消毒后可反复使用（图11-13）。
U形塑料橡皮障支架是放置在橡皮障内侧，由于其没有阻射性，因此治疗时拍摄X线片不用将其取下。
杨式橡皮障支架是采用不锈钢做成U形，其外周带齿轮。使用时将其放在橡皮障的外侧，有助于增加患者的舒适感。
奥斯特比式橡皮障是圆形塑料做成的，其外周也是带齿轮，使用时，同样将其放在橡皮障的外侧。
5.橡皮障巾：放置在橡皮障和患者的脸之间。最初使用其目的是为了吸收水分，从而增加患者的舒适感。同样，它避免了患者脸颊直接接触橡皮障，防止了乳胶过敏带来的风险。
6.润滑油：放置橡皮障时，可选择两种类型的润滑油。一种是用于患者的唇表面，给患者带来舒适，通常用氧化锌药膏或者石蜡油。另一种适用于邻接较紧时，让橡皮障能顺利通过，通常用水溶性润滑油，但不可用石蜡油，因为它会分解橡胶从而影响橡皮障的放置。
图11-13 橡皮障支架
图11-14 打孔器
7.打孔器：用于在橡皮障上面打孔，从而达到暴露患牙的目的（图11-14）。打孔器的工作端有一可调的打孔盘，盘上有5～6个不同型号的打孔端，其边缘锐利，大约有1mm深（图11-15）。
打孔盘旋转到不同位置，打孔尺寸不一致，旋转到位可听到轻微的响声。可通过按压打孔器检查是否到位。另外，打孔时需要干脆利落。如果边缘破损，橡皮障就会比较容易撕裂，从而导致水汽泄漏，达不到隔离目的。
8.橡皮障标记卡：用来标记打孔位置的，分为成人型和儿童型（图11-16）。使用时将其覆盖在橡皮障上对齐，并用圆珠笔标记。这对于打孔多颗牙时特别有效。
9.橡皮障钳：用来放置和移除橡皮障夹的工具（图11-17）。钳子末端与橡皮障夹的翼孔匹配（图11-18）。橡皮障钳是依赖弹簧发挥作用的，当钳子固定在牙上时，滑动杆保证了钳子固定在其位置，其抓紧或放松都依赖于手柄。钳喙是朝向牙弓以便术者带入或取出。
10.橡皮障夹：用来固定和锚定橡皮障的工具（图11-19）。夹子通常是铬或镍材料制成。非工作侧通常用其他夹子固定，还可以使用橡皮障专用绳或牙线，这种技术为橡皮障结扎术。通常是通过弓和角来区别各种橡皮障夹。
弓的部分指的是夹子延伸到橡皮障的部分；橡皮障夹放置在牙上时，弓是位于牙位的远中侧。
图11-15 打孔盘及孔的尺寸
图11-16 橡皮障标记卡
图11-17 橡皮障钳
图11-18 钳子末端与橡皮障夹的翼孔匹配
角是围绕牙的部分形成的4个叉状物。用于保持安装橡皮障时颊舌侧稳定。角的两侧有两个孔。橡皮障钳刚好夹持住这两个孔，用于放置和取出橡皮障。
带翼的橡皮障夹的设计同样是为了保持固定橡皮障，此种夹子是以字母标注。
选择合适的橡皮障夹：橡皮障夹根据需求有不同的尺寸和设计。夹子的颈部通常位于牙体的外形高点或略低于外形高点，即釉牙骨质界的地方。外形高点是牙体颊舌侧接触最宽的地方。在松开钳子之前，必须保证橡皮障夹放置在正确的位置。如果没有恰当安放橡皮障，弹簧的松懈有可能会损伤患者、口腔医生或口腔助理。后牙区橡皮障夹用于上颌后牙或下颌后牙。
这些夹子是通用的，这意味着同样的夹子可用于对侧的同名牙。例如，W7通用下颌磨牙，W8通用上颌磨牙，W9是前牙区橡皮障夹。作用是：推开唇侧牙龈；使V类缺损更容易暴露；根管治疗时易于隔离。儿童橡皮障夹在尺寸和形状的设计上更适用于乳牙形态或部分萌出的年轻恒牙。如00号、W00号或2号夹子。
在橡皮障夹放置在患者口中之前，需要用橡皮障夹绳拴好（图11-20）。这是一个非常重的步骤，因为放置橡皮障夹时，易滑脱，造成误吸或吞入。绳子的末端位于口外，治疗时为了避免挡住术者路径，将其固定在橡皮障框上。
图11-19 橡皮障夹
图11-20 橡皮障夹绳
11.橡皮障固定线：又称为楔子。是为了固定橡皮障而使用的一种一次性橡胶线。可分为加小号、小号、大号。在放置橡皮障固定线时，需要拉伸此线，使线变细，易于进入到牙齿邻接处。一旦放置到位，固定线就会恢复其原样，并使橡皮障固定。可根据牙的邻接关系选择尺寸大小。
（三）预备
可根据口腔医生的喜好、患者的牙位、所做的治疗，选择不同的橡皮障。
1.橡皮障打孔时的注意事项
（1）上下颌牙弓的形态。
（2）注意缺失牙、修复体或错位的牙齿。
（3）被隔离的牙齿。
（4）标定牙弓的牙位及打孔。
（5）确定打孔的大小及空间。(https://www.daowen.com)
2.上颌的应用：在上颌用橡皮障时，先描记打孔点，再打孔。因为上颌前牙的打孔位置可通过距离上颌边缘2.5cm标记，因此，打孔板上比较容易标记其打孔位置。这种设计自动地确定了每颗牙的打孔位置。若患者的上唇丰满，可与大于2.5cm的位置打孔（图11-21）。
图11-21 上颌打孔位置
图11-22 下颌打孔位置
3.下颌的应用：下颌同样先描记，再打孔。由于下颌牙较小，下颌打孔位置需距离边缘5cm。需要注意的是，下颌前牙区打孔，若邻接关系紧时，则需用到水溶性润滑油（图11-22）。
4.牙弓曲线：需要注意的是，窄小牙弓和宽大牙弓的打孔位置。若不能很好地匹配，将增加隔离患牙的难度。若牙弓过宽，橡皮障舌侧容易拉伸成团；若牙弓过窄，橡皮障唇侧容易褶皱。
5.错位牙：在打孔错位牙之前，应在橡皮障上标记出错位牙的位置。如果牙齿舌向错位，标记时在标准牙弓舌向1mm位置打孔；如果牙齿唇向错位，标记时在标准牙弓唇向1mm位置打孔。
6.隔离牙：牙髓治疗和充填治疗中，通常需要隔离单颗牙。一些口腔医生偏爱隔离单颗患牙；一些口腔医生偏爱隔离除患牙外的相邻牙，因为这样可以更好地放置橡皮障。在后牙区使用橡皮障时，第二种方式可获得更稳定、更直观的效果。当多颗牙需要隔离时，需要暴露3～4颗牙甚至6～8颗牙，原因在于这样可以抵消对侧牙弓造成的张力。至少要暴露患牙后部的一颗牙。上颌前牙需要隔离时，暴露6颗牙可获得最好的稳定效果。
7.打孔：如上所述，标定牙，放置橡皮障夹，打孔后橡皮障套住标定牙。将孔打到5号大小，并与夹子匹配。使用橡皮障时选择标定牙和标注打孔位置非常重要。在患牙后1～2颗牙打孔，可获得更好的稳定效果。选择合适的孔的大小，可有效防止橡皮障撕裂，以橡皮障易于通过牙颈部并与其贴合为宜。
通常情况下，孔与孔之间的间隔距离为3～ 3.5mm，这样使得牙与牙之间有足够的空间隔离，又不会导致橡皮障撕裂或损伤牙龈。若橡皮障的孔打得较大，唾液会泄漏；若孔打得太小，橡皮障又不容易通过外形高点，造成其撕裂；若孔洞之间相隔太近，橡皮障易撕裂，从而暴露牙龈；若孔与孔之间相隔太远，多余的部分堆积在牙齿之间，容易干扰口腔医生操作。
（四）放置与取出
放置橡皮障方法取决于橡皮障夹和橡皮障的放入顺序。方法一：橡皮障夹和橡皮障同时放置；方法二：先放橡皮障夹，再放橡皮障。
1.安装橡皮障的准备工作：橡皮障、橡皮障描记图和标记笔、打孔器、橡皮障夹、橡皮障钳、橡皮障框、橡皮障纸巾、牙线、棉卷、口唇润滑油、橡皮障润滑油、黑勺、剪刀。
2.安装橡皮障的步骤
（1）患者准备
①向患者解释使用橡皮障过程，并记录禁忌证，确定需要被隔离的区域。
②确定患牙位置并麻醉。
③患者口唇使用润滑油。
④调整好椅位。
⑤检查患者口腔卫生情况，若有牙结石，需要先做口腔洁治。
⑥使用牙线，检查牙齿邻接关系。
（2）橡皮障打孔
①标记橡皮障需要打孔的位置。
②选择合适尺寸的打孔器打孔。
③若牙齿邻接关系较紧，在橡皮障组织面侧，使用少许润滑油。
（3）放置橡皮障夹和框架①选择合适的橡皮障夹。②固定橡皮障夹绳。
③用钳喙伸入橡皮障夹两端的洞，并调整钳子上的弹簧至相应位置。
④放置橡皮障夹时先固定舌侧，再固定颊侧，用手指帮助固定。
⑤放置橡皮障，将孔拉伸至患牙，使其完全暴露。
⑥拉出橡皮障夹绳至口外。
⑦固定橡皮障框。
⑧暴露患牙附近的牙。
⑨拉伸橡皮障颊舌侧使其通过邻面。
⑩应用牙线固定橡皮障。
若邻接较紧，使用木楔子固定。
在患牙末端打结以固定橡皮障。
（4）反折橡皮障
①反折橡皮障，使障的边缘位于牙齿颈部以下，其形成一个封闭空间，防止口水泄漏。
②患牙旁边放置吸唾管。
③用磨光器压低橡皮障边缘。
④孔全部就位，完成橡皮障的放置。
⑤为了患者舒适，可在橡皮障下放置吸唾管。
⑥若患者呼吸不畅，可在腭侧开孔。
3.橡皮障取出
（1）先解开固定橡皮障的结。
（2）向外拉伸橡皮障，使其脱离隔离牙。
（3）用剪刀从后向前剪断橡皮障隔。
（4）从舌侧取出橡皮障剪断部分。
（5）用橡皮障钳取出橡皮障夹。
（6）取出橡皮障及框架。
（7）纸巾擦干患者的口唇。
（8）检查橡皮障隔是否有部分遗漏在口腔。
（9）若有部分遗漏的橡皮障隔，可用牙线将其清洁以防引起牙龈炎症。
（五）特殊用法
1.前牙：前牙区使用橡皮障时，通常需要暴露整个前牙区。这时不需要用到橡皮障夹。可通过橡皮障绳固定或直接在尖牙和第一前磨牙之间塞紧橡皮障就可达到稳定。
2.固定牙颈部橡皮障夹：如涉及牙颈部的治疗，就需要用到橡皮障夹，这样可使根方得到更好的暴露。固定牙颈部橡皮障夹是必要的，通常会用到复合物。固定牙颈部橡皮障夹的步骤如下：
（1）水浴加热棒状复合物直到其变弯。
（2）摘断棒状复合物，取其大约2.5cm，做成圆锥形。
（3）再次加热，放置在橡皮障夹之下，避免干扰术区。
（4）重复此过程放置对侧。
（5）治疗完成后取出。
3.固定桥：固定桥是修复缺失牙的一种方式，其整体性的修复体不可能让橡皮障通过每颗义齿，因此需要特殊的技术处理。橡皮障打孔时不需要给缺失牙打孔，一个橡皮障夹位于桥体远中，另一个则位于近中，放置和取出方式同上。
（陶娴）