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危险因素：以医学影像为例
迈克尔·劳尔
根据《出埃及记》，谁袭击他人就必须支付医生医治创伤的费用。仔细查阅希伯来语的文本，“医治（heal）”一词出现了两次，原文是“该治必治”。13世纪中期医生、犹太教大拉比纳赫曼尼德斯解释了这个冗长的说法，认为它的意思是医生需要允许给人医治，“如果没有医治的正当理由，医生会犹豫是否该医治病人……‘因为每个医疗步骤都有一定危险；因为一人之良药或是他人之毒药。’”这个历经800年的古老警语的意思似乎不言而喻，然而当我们看看现代医生如何使用门诊影像检查就不会这么想了。
细想一下吉姆的案例。吉姆58岁，最近被诊断患有心绞痛、高血压和高胆固醇血症。医生对吉姆推荐了恰当的生活方式并配以药物治疗。吉姆和他的医生都相信他正在接受高质量的循证医疗保健，这已被许多大范围随机试验验证过了。到目前为止状况不错。
吉姆的医生按照惯例让他做了一个运动心肌灌注扫描。扫描结果显示有轻度异常，还不足以让医生认为要急着做冠状动脉造影术，但是吉姆感到不舒服，觉得不可以忽略它。所以医生建议吉姆做计算机断层冠状动脉造影术，这是一种越来越常用的检查项目。CT扫描也显示有异常，所以又进行了有创的血管造影术，结果显示有轻微病变。听到不用再做进一步检查时吉姆很高兴。
这个故事可能并不怎么有趣，但吉姆的医生让他做了3个常用门诊影像检查，至少迫使他遭受了两种危害。第一，吉姆要承担这些检查的费用，而其价值还不确定，因为还没有大范围的随机试验显示在这些情况下做影像检查能延年益寿、提高生活质量、避免重大临床事件或者降低长期的医疗费用。第二，吉姆遭受了辐射照射。吉姆做了5项门诊影像检查中的两项，接受了除了老年人之外的典型美国人接受的最大限度的医用辐射照射。辐射照射真正造成了癌症风险的上升，虽然增加程度不大。
吉姆的故事反映了门诊检查的惯例，这在美国越来越常见，使美国成为人均影像检查率最高的国家。医生让他们的病人进行如此多的影像检查，导致2%的癌症归因于接受了CT扫描的辐射照射。(https://www.daowen.com)
尽管有这些危害，在我们的医疗系统看来吉姆的治疗并无不妥。大多数开医嘱让病人做影像检查的医生无须为没有确定价值的检查而承担责任。相反，医生们的服务是有偿的，而且病人也不会投诉，因为费用由第三方负担。病人们乐于用最尖端科技来做个全面检查。医生很容易为他们的做法辩护，因为他们的专科协会证明程序是“恰当的”。辐射照射不大可能成为一个问题，因为每项检查都是单独做的，每项检查所造成的危害很低，貌似无法计量，而且任何辐射照射引起的癌症几年内不会显现，很难与过去做过的影像检查联系在一起。
当抱有怀疑态度的人抱怨做不必要的影像检查支出过度时，打消他们的疑虑并不难，因为可以指出这是借口要限制（甚至是“定量配给”）那些根据逻辑推理需要做的一些服务。以心肌灌注成像（辐射照射最多的检查项目）为例，支持者（包括我和我的同事）认为，这样的扫描检测到的异常情况对将来可能出现的临床情况有很强的预示作用。按照这种说法，影像检查可以确诊病人，他们通过采取积极的治疗应该能提高疗效，这合乎逻辑。但是这个逻辑只代表一种假设，而非确凿的证据。近期有个糖尿病病人的心肌灌注成像检查显示即使准确预测了结果，但是疗效也没有提高。预测也不一定能够达到预防作用。
辐射照射造成的危险与众不同。这不是成本效应的问题，也不是危险证据的级别问题，辐射是直接危害，是由医生让病人做影像检查的决定所造成的。虽然危害可能微小，但是会累积，因此与少数人尤其相关。而这些少数人其实也不在少数，他们像吉姆一样接受一堆类似检查。受到即使中等程度的医学辐射对于公众健康来说是个本可以避免的重大威胁。肿瘤形成是否与辐射的亚致死量有关还未被证实。因为对于每个病人来说，这种关联既无法准确测量也无法预测，也因为临床上需要多年之后才会产生明确的结果。
总的来说，我们不得不下这样的结论，除了像乳房X线摄影等少数检查之外，大多数医学影像检查只会带来全负面结果。几乎没有有力的证据证明影像检查的益处，而累积的辐射照射的确会产生危害，即使不可能追查到辐射照射给个体带来的不良后果。如果我们谦逊如尼德斯那样处理医学影像检查，我们肯定不但要思忖为什么要做如此多的影像检查，还要思忖为什么影像检查的应用增长速度如此之快。
由于使用电离辐射的“每一个……步骤都有危害成分”，我们需要采用一个新的范式来处理影像检查。我们不应该再投入如此多的资源去做那么多的成像检查，应该退一步，设计并完成亟需的大规模随机临床试验，搞清楚哪些检查会带来纯粹好处。这样做需要我们同行、意见领袖和研究人员等有领导能力和勇气。如果我们坚持所有或几乎所有的检查项目都按精心设计的试验进行研究，用不了多长时间我们就能回答许多关键的临床问题。因为我们对危害的大小还无法确定，因而准确理解有多少益处在道义上是必须的。
要采用这种新模式，我们必须采取两个关键步骤。第一，我们处理影像检查的态度要谦逊，正如过去我们的同事采用实验性方法治疗急性冠状动脉综合征及其他疾病时的态度一样，而这些方法目前仍有强大的证据支持。自从发现急性心肌梗死的基本治疗是预防性应用利多卡因至今，我们已经经历了一个漫长的历程。很多现在我们认为是标准的干预的确伴有一些危险因素，但是我们能心安理得地推荐给病人，因为来自强大的随机临床试验机构的大量数据清楚地显示了这些干预有纯粹的好处。
第二，当思考我们在医学影像方面扮演的角色时，我们必须有为“公众健康”考虑的心态。我们必须思考并开诚布公地讨论让我们的病人接受辐射照射所带来的危害。这就意味着要仔细询问病史来确定病人累计受到的辐射量有多少，并给每个病人提供有关医源性癌症危险的适当的个性化信息。