(十一)退出腹腔
1.移除套管和关闭腹膜
移除套管和关闭腹膜是手术的关键要素,如果不是逐步地、有条理地进行,有可能导致严重的,甚至致命的并发症。疝气,可能的肠道嵌顿和术后出血通常是撤离腹腔时不规范、随意或过快的结果。
开始移除套管之前,必须在腹内压力降至5mm Hg以内时,仔细检查手术部位和腹腔内进入的部位。在止血完成后,套管的移出过程必须严格保证腹腔镜下可视,以避免腹腔脏器嵌顿入套管。
目前,随着套管从锐性变为钝性,即使是12mm的针,是否有必要缝合腹部筋膜已经成为大家讨论的话题。大多数医师的意见是,在移除任何钝性套管时,除了中线上长度超过10mm的切口外,不需要缝合筋膜。然而,一份报道显示12mm的套管,无论位置(即中线的或经过肌肉的),都不需要筋膜缝合,前提是术后触诊,入口部位有出一个小缺陷(Siqueira et al,2004)。文献显示,随着钝性穿刺针的应用,腹壁出血明显减少(从0.83%到仅0.16%),切口疝发生率也显著下降(1.83%至0.19%)(Hashizume and Sugimachi,1997;Thomas et al,2003)。
在极少数使用锐性穿刺针的情况下,所有10mm或12mm穿刺部位的筋膜都应该缝合。在5mm Hg气腹压下观察术野后,移除第一个10mm或12mm穿刺套管,然后用0-0 Vicryl线直接或是借助缝合辅助装置关闭筋膜(见下文)。成人手术时,不需要缝合5mm套管穿刺部位的筋膜,而小儿手术时,则需要用一根可吸收线缝合此处筋膜。理想情况下,所有筋膜缝合都应于套管完全移除前在可视下进行。通过这种方式,在5mm Hg腹内压下评估所有穿刺通道出血情况,从而避免拔除套管后遗漏任何被损伤的血管。所有套管移除后,通过5mm穿刺部位排出剩余的CO2。
手助式腹腔镜手术时,手助式器械的移除应当先于其他套管,其切口的缝合与开腹手术时切口缝合相同。手助式器械切口缝合完毕后,重新建立气腹,再用前面介绍的方法移除其他套管。这种方法能防止肠管和大网膜损伤,并保证密闭缝合。
2.套管部位缝合器械
多种器械可用于套管部位筋膜缝合,最简单的方法是用牵开器牵开皮肤,钳夹筋膜,以0-0可吸收线缝合。但对于肥胖指数大于30的患者,用这种方法就非常困难。
幸运的是,一些缝合器械能在可视情况下更好地将筋膜、肌肉和腹膜缝合在一起(Carter,1994;Monketal,1994;Garzottoetal,1995;Elashryetal,1996)。适用于任何类型患者。
Carter-Thomason针状缝合导引器(Cooper-Surgical,Pleasanton,CA)包含一个5mm、10mm或是12mm直径的圆锥,其两侧呈180°相对的方向各嵌有一个中空、成角的管道(图10-29)。用尖头单动抓钳将0-0 Vicryl线通过金属或塑料圆锥的一侧管道,并穿过肌肉、筋膜及腹膜,用一个5mm抓钳通过其他切口通道进入腹腔夹住线尾。用尖头钳通过圆锥的另一侧管道进入腹腔,夹住线尾并将缝线拉出腹腔。然后将圆锥从缝线的两端滑出,结扎缝线即可将筋膜、肌肉层及腹膜缝合在一起。Carter-Thomason针状缝合导引器不仅适用于切口缝合,而且可作为肾切除术时的第五个工作通路,帮助抓持标本取出袋或是牵开输尿管。(https://www.daowen.com)
可处理的末端闭合缝合器(EndoClose suture carrier)(Covidien)在尖端有一个弹簧缝线携带器。器械在套管鞘旁穿过筋膜、肌肉和腹膜,借助于5mm抓钳将缝线置入腹腔,再从套管鞘旁相反的一侧进入腹腔,将缝线拉出体外,即可打结关闭穿刺部位。
图10-29 Carter-Thomason闭合系统。圆锥部件及头端张开的尖头单动抓钳
对于大多数的患者,有一种适用于所有外科医师的更简单、更廉价、自制的工具缝合切口方法。血管插管技术正是基于以上原理,从套管鞘旁刺入14-G针鞘,移除针头,通过鞘管将0-0 Vicryl线置入腹腔。然后取出针鞘,用同样的方法从套管鞘另一侧置入腹腔一根长30in反折的0-0 Prolene线。通过另一套管用5mm抓钳穿过0-0 Prolene线圈后夹住Vicryl线线尾,将Vicryl线拉至穿过Prolene线圈后松开。然后向上拉出Prolene线圈,Vicryl线即随之一同拉出体外。移除血管插管后打结关闭切口即可。
要点:手术中操作
•在气腹开始前需要清点核实所有关键设备都在场且处于工作状态。在使用达芬奇机器人系统时需额外核实操作台、成像系统、机械臂系统的电源插头接入不同的电源系统以及互相连接的电缆已正确连接。
•在置入Vessel气腹针之后,应该先确认气腹针处于合适的位置(回抽阴性、注入盐水无阻力、盐水回抽阴性、悬滴试验阳性以及前进试验正常)再开始充气建立气腹。
•当预计有广泛的粘连时推荐使用开放技术建立气腹。
•安全性更高的非切割扩张套管逐渐取代了带利刃的穿刺套管。这些套管通过撑开腹壁肌层而非切开肌层来进入腹腔,由此损伤腹壁血管的机会更小,此后也不容易在穿刺部位形成疝。