七、治疗
（一）化疗
用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌患者采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5 cm；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。
常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉给药、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等，常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌治疗。
（二）靶向治疗
靶向治疗可针对性地损伤癌细胞，减轻正常细胞损害。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限。靶向治疗药物主要有表皮生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂、细胞周期抑制剂、细胞凋亡促进剂、基质金属蛋白酶抑制剂等。
（三）其他治疗
胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等，细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等，以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。
（四）支持治疗
旨在减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生存期，包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。
（五）胃癌的根治性手术
根治术是把原发癌灶切除并廓清所属的淋巴结。
1.原发癌灶的切除
决定原发癌灶的切除范围的因素有两个。原发癌灶周围的安全区域——从肉眼的界限到显微镜下的浸润范围和切除重建后胃的形态和功能——重建后残胃的形态和功能能否完成胃的作用。原发癌灶周围的安全区域的范围，由胃癌的特点决定，癌的浸润深度对此有影响。浸润性胃癌（浸润达固有肌层以深的癌）考虑娓谷分类法，再加上浸润度。早期癌的分类注重组织型，还应考虑安全区域的范围没有在浆膜上露出的进展期癌的安全区域；局限型癌是3 cm以上，中间型癌是4 cm以上，浸润型癌是5 cm以上。浆膜上露出的癌则要比这些更远，对早期胃癌而言，2 cm的安全区域已经足够。隆起型也可比这稍小些。但是凹陷型的特别是未分化型的凹陷型癌，大的安全区域要好一些。由癌灶的大小确定出安全区域，并决定切除范围，单纯地把这个范围切除，因为重建的残胃的形态不整，不能保持胃的功能。因此，使理论上的切除范围适合已确定了的切除术式，才能决定最佳术式。
2.淋巴结的廓清范围
淋巴结的廓清范围由癌占据的部位和浸润深度决定。可以通过参考肉眼形态、组织型来预测淋巴结的转移程度。理论上，癌灶部位的所属淋巴结要向心性地廓清，但胃壁内的淋巴回流界限是不清的，相当部分是混流的。实际上把整个胃当作一个流域，可将胃分为上中下三部分，这样就得到根据癌肿所在部位进行淋巴廓清的方法。这是日本《胃癌处理规约》中淋巴结廓清范围的决定方法。胃的淋巴是向腹腔动脉周围的淋巴结回流集中，可以认为这些淋巴结是胃的所属的淋巴结群的中枢，但进一步讲，也可以把腹主动脉周围淋巴结当作胃的最中枢淋巴结。
3.大网膜切除和网膜囊的切除
施行胃癌根治手术时按照传统大网膜都应切除，但是这样做的意义尚不十分明确。大网膜切除时把连着的网膜囊合并切除胃全切、大网膜切除的同时，把构成网膜囊的胰腺被膜、脾及脾脏切除，这样做的意义迄今为止还没有过疑义。胃、大网膜、胰腺、脾是生长在胃后系膜内的脏器，前面已述。因此淋巴流相通的部分很多，而且播种性转移也首先易发生于网膜囊和大网膜内。这是全部大网膜和网膜囊切除的两点原因。在实际的病例中，要证实全部大网膜和网膜囊切除的有效性是困难的，但理论上正确，手术操作上也很容易，并且不会产生不可预测的危害。因此除了早期胃癌以外，这些切除是进展期胃癌必须严格执行的。
4.自主神经的保留
不仅是为了胃的运动和生理功能，也为了保全胃周围的脏器、腹腔内脏器的功能，通常保留胃周围的自主神经纤维。但是自主神经的走行与淋巴回流的通路并行、交错之处很多，自主神经的保留常常和淋巴结的廓清是相反的关系。以下把胃周围自主神经的各分支能有问题的方面列举一下。迷走神经前支：肝支的保留与贲门淋巴结的廓清。贲门侧切除术时幽门窦支保留与胃小弯的淋巴结的廓清。幽门环保留术时肝支分出的幽门支的保留与肝十二指肠韧带内淋巴结、胃右动脉淋巴结的廓清。迷走神经后支：从迷走神经后于到腹腔神经丛的保留与胃左动脉、脾动脉、肝总动脉根部、腹腔动脉周围淋巴结的廓清。腹腔神经节：它的保留与腹主动脉周围淋巴结的廓清。动脉周围的自主神经纤维：特别是肝总动脉、肝固有动脉周围缠绕的神经纤维的保留与这些动脉上的淋巴结的廓清。
5.术式
（1）幽门侧胃切除术：本术式适用于位于胃中部、下部的胃癌，现今是很常用的一种术式。远端的切除线位于十二指肠接近幽门环的位置，近端切除线随着癌肿的位置浸润深度性质而移动，最远可达贲门下方，食道胃交接处。虽然有可能将所有范围的淋巴结进行廓清，但完全廓清脾门淋巴结及沿着脾动脉末梢的淋巴结是不可能的。对于某些病例有可能保留迷走神经的前后干。幽门侧胃切除术后的重建法有几种。按使用频度依次为：胃十二指肠端端吻合的BillrothⅠ法、胃空肠端-侧吻合的Billroth法（分为结肠前路与结肠后路）、胃空肠端-侧吻合的Roux-en-Y法，以及空肠间置术。这个使用频度的顺序是由残胃的大小决定的，如果较大使用BillrothⅠ法，如果较小使用BillrothⅡ法或空肠间置术。术后的不良反应特别是反流性胃炎，其发生频度按BillrothⅠ法、空肠间置术、Billroth法的顺序增高。Roux-en-Y法如果举上肠管到空肠-空肠吻合口的长度达到30 cm则反流性胃炎很少发生。(https://www.daowen.com)
（2）贲门侧胃切除术：本术式适用于侵及了胃上部及贲门部的胃癌。近端切除线位于接近贲门的食管。远端切除线最远到胃角（在小弯侧距幽门5 cm），通常定在较此为近的位置，因为如果幽门侧残胃太小的话，胃功能不能保证。因此，贲门侧胃切除术适应于比较小的、浸润较浅的胃癌。淋巴结的廓清也受到限制，幽门侧大弯和小弯的淋巴结、胃右动脉淋巴结、胃网膜右动脉淋巴结或者不能清除，或者清除不完全。与此相反，脾门和脾动脉淋巴结，由于合并切除了脾脏胰尾，可以完全廓清。贲门侧胃切除后可以选用多种消化道重建法。食管胃吻合：将胃的断端闭锁，把食管断端吻合在残胃断端附近的前壁上。条件是残胃足够大、能保留自主神经。空肠间置法：依据间置空肠的长度、形态、有无空肠贮袋，又可分为几种重建术式。常用的空肠间置法间置20 cm以上的空肠，适用于残胃较小的情况食管空肠吻合、空肠胃吻合可以采用端-端或端-侧吻合。短空肠间置法间置12 cm的空肠，适用于残胃较大的情况。食管空肠吻合端-端或端-侧吻合法都可以采用。空肠胃吻合是在胃前壁端-侧吻合。空肠贮袋间置法适用于残胃较小的情况。有远端空肠贮袋间置法和全空肠贮袋间置法。前者是食管空肠端-端吻合，后者是食管和空肠贮袋的端-侧吻合。两者都是残胃与空肠贮袋之间的端端吻合Double tract法：以Roux-en-Y法为基础，上提空肠，与食管进行吻合（端-端或端-侧），并在距吻合口20cm以上的远端空肠再与胃残端行侧-端吻合。这样做的目的是使一部分食物通过十二指肠。贲门侧胃切除所具有的重要意义是能够维持残胃的功能，为了达到这个目的，尽可能保留较大的残胃，保留自主神经以及避免幽门成型，这些都是很重要的。并且，要使术后残胃的检查更容易，这也是很重要的（特别是有胃癌复发的可能的情况）。这就是说，也应该避免在食管残胃间留置太长的空肠。
（3）全胃切除术：切除线位于接近贲门的下部食管与接近幽门的十二指肠之间，将胃全部切除。适用于广泛的病变，进展较快的病变以及多发病变。淋巴结的廓清在任何层面都可以施行。如后所述，由于所有的脏器都可能和胃合并切除，通过把相邻脏器一同切除，可以提高淋巴结廓清的精度。胃切除后的重建法原则上是胃空肠吻合。但形式可以是多种多样的，大体上可以分为Roux-en-Y型及间置型。这两者的目的都是使原来胃的功能得到代偿。具体的需要注意的是食管空肠吻合的安全性、作为潴留囊的功能、防止向食管反流的措施，力求达到接近正常状态的消化和吸收食管空肠吻合。除了端-端吻合以外，端-侧吻合的使用频率也很高。这种情况下，将空肠端闭锁（Or），形成一个袢，与空肠端-侧吻合。或为了增加食物的潴留，把拉上去的空肠的近端折成U形作成一个空肠囊，将之与食管相吻合（Hunt）。在间置空肠的远侧端作一空肠囊，与十二指肠吻合（Makine）。空肠囊的设计可有效防止反流，而起作用的是提上去的空肠的长度。从食管空肠吻合至空肠-空肠吻合的长度常用30cm以上。为了有利于食物的消化和吸收，使食物通过十二指肠是有利的。这就意味着小肠间置术要优于Roux-en-Y术，处于二者之间的是Double tract（Kajitani），这种方法是把Roux-en-Y术中提上去的肠段和十二指肠之间做端-侧吻合，以使食物的一部分能通过十二指肠。这种情况下，从食管空肠吻合到空肠十二指肠吻合的距离是25 cm左右，可以防止反流性食管炎。
（4）保留幽门环的胃切除术：把胃切除术的远切线定在接近于幽门的近端（胃侧），这样保留幽门的功能，使食物流入十二指肠，接近于正常生理性通道。为了保留幽门侧1.5 cm左右的胃，必须确保这个部位的血供，多数情况下，应保留胃右动脉的第一、第二分支。如果能确认发自胃十二指肠动脉的幽门后支、幽门下支供血良好，也可从根部结扎胃右动脉。为了保持幽门的功能，必须保留迷走神经前干肝支到在肝十二指肠韧带内下行的幽门神经支。另外，食物的排空与残胃的大小有关，所以，胃全切除术幽门保留后功能的恢复，是需要一定的时间的，如果保留胃右动脉，那就不可能完全清扫沿其走行的淋巴结（#5）。胃网膜右动脉通常在起始部切除，所以该动脉根部的淋巴结（#6）能完全清除。
（5）胃分段切除术：把有癌灶的那部分胃做环形切除。本术式适用于小的浸润浅的病变。将癌肿口侧与肛侧的安全区域作为切除线。后述的胃部分切除术缝合再建后常有胃的变形而使残胃的机能不全，这是采用环形切除的主要理由。另外，虽然病变主要位于胃的前壁或后壁，但淋巴引流却可经胃大弯与胃小弯而流向双方，这也是釆用环形切除的理由。除了癌灶所处部位的区域淋巴结廓清以外，通常也合并切除胃左动脉、胃网膜左右动脉及其沿线的淋巴结。消化道重建时多直接把环形切除的近端与远端缝合起来即可。环形切除的断端若靠近幽门侧，则会使幽门侧的残胃很小（距幽门3 cm），此处就会蠕动不良，成为食物潴留、排出不畅的原因。切除部位过高（靠近贲门），消化道重建后胃运动接近于正常，但手术操作却很难。胃分段切除术也必须保留自主神经。
（6）胃部分切除术：将癌肿所在部分的胃行局部的而非环形的切除。通常是在大弯侧或小弯侧行楔形切除，用于癌肿很小且无肉眼可见的淋巴结肿大的病例，此类病例经常也可行经内窥镜黏膜切除，但操作有困难时就需改行胃部分切除术。切除的部分可行直接缝合闭锁。一定要注意使重建的胃形态光滑，不要妨碍胃的运动。
（7）邻近脏器的合并切除：以下三种情况下，为了保证根治，必须把胃的邻近一些脏器的一部分或全部一起切除：①癌已浸润透胃壁、直接浸润了邻近脏器时，或转移淋巴结已浸润邻近脏器时；②癌持续横向扩展浸润了邻近脏器时；③为了确保淋巴结的彻底清扫经常采用的合并切除术式。脾切除，胃全切时，为了完全廓清脾门淋巴结。胰（尾）脾切除，为了完全廓清脾动脉沿线和脾门的淋巴结。有时候上部中部的胃癌直接浸润胰腺，术式也可有变化，有时脾和脾动脉切除而保留胰腺。胰体尾部的血运可从胰腺内的动脉得到供应，但同时保留脾静脉是非常重要的。胰头十二指肠切除：下部的胃癌可以直接浸润胰腺，或癌肿持续向十二指肠扩展。另外幽门下淋巴结（#6）的转移可直接浸润胰腺。有时为完全廓清胰头后淋巴结（#13）也施行本术式。横结肠切除：中部胃癌可直接浸润横结肠系膜、结肠肠管；胃大弯侧的淋巴管炎很明显，胃结肠系膜短缩的情况下，要切除全部大网膜和网膜囊（淋巴管的完全廓清），也要采用本术式。肝左叶切除：由于上部胃癌的直接浸润。最常用为肝左外叶切除。下部食管切除：上部胃癌越过贲门扩散时采用。切开膈肌的食管裂孔并扩大之，到达下部食管或经左开胸进入。这种情况下在下肺静脉的水平行食管空肠吻合。十二指肠切除：下部胃癌超过幽门扩散时用之。剥离十二指肠与胰头之间的愈着部，可切除距幽门约4 cm左右的十二指肠，但如需切除4 cm以上的十二指肠则需行胰头十二指肠切除术。
6.手术操作
（1）皮肤切开：上腹正中切开，从脐部左绕过，延长到下腹正中，或左上腹的横切口加上正中切口即所谓的逆T字形切开。同时要考虑左右肋弓间的上腹部的宽度。
（2）腹腔内的探查：以癌原发灶的浸润为中心行腹腔内探查。轻轻地展开横结肠，探查癌原发灶的浸润程度。若有浆膜浸润要用纱布覆盖。将横结肠向上翻起观察腹腔深部。必要时，行douglas窝的细胞学诊断。探查十二指肠空肠曲，并触摸其后面的腹主动脉，可发现周围淋巴结的肿大。放回横结肠，在开腹切口的左缘拉钩以扩大术野，左手伸入腹腔以手掌托住脾将其拉近，之后用100 m L生理盐水行细胞学诊断。然后在脾的后面垫两块大纱布，将胰尾脾和胃向腹正中拉近。
（3）大网膜右侧延长部的剥离和胰头的剥离：大网膜向右侧延长覆盖结肠肝曲，有时与腹壁粘连。依层次向深处探查，把大网膜从结肠、十二指肠、胰头上剥离，也应将大网膜的返折及横结肠系膜的前叶剥离。剥离的共有五层浆膜进一步进行Kocher游离。这样可以正确判断腹主动脉周围淋巴结的转移情况，为其清扫做准备，同时也将胃下部与胰头十二指肠一起拉向正中。首先暴露Gerota筋膜（肾筋膜前叶），剥离十二指肠的降部。胰头后面剥离后，尽可能地向左方游离。然后切开Gerota筋膜，暴露下腔静脉，从下腔静脉的表面向左肾静脉表面探查，如果可能，再向左游离至腹主动脉前面直达其左侧。在肾静脉的近侧有肠系膜上动脉和腹腔动脉周围的神经节神经丛，神经纤维是白色的。
（4）大网膜右侧的剥离（#14淋巴结的廓清）：#14淋巴结的廓清助手用左手或双手展开横结肠。提起已剥离的大网膜右侧。继续从横结肠及横结肠系膜剥离大网膜，将包括大网膜的四层和横结肠系膜前叶共五层的浆膜剥离，直至露出结肠中动脉。因为在此部分大网膜的后叶是与横结肠系膜的前叶紧密愈合在一起的。沿结肠中动脉探查至其根部自胰体下部直达胰腺背面，而结肠中静脉的探查则应到Henle的胃结肠静脉干。在此平面，大网膜向上包绕胰腺后继续上行，而横结肠系膜则只到胰腺的背面沿胃大弯向下处理胃网膜右静脉。此部位大网膜内脂肪较厚，仔细清除后显露出肠系膜上静脉，即可清扫#14淋巴结。自此若沿横结肠系膜向上剥离即达胰腺背面，若向前切开两叶浆膜则达胰腺的前面。此操作要切开与横断大网膜，因而需在胰腺下缘仔细地结扎数支大网膜内的血管。胰腺下缘水平处，结肠中动脉的周围有较多的脂肪，动脉周围的神经纤维也很多，故辨认出结肠中动脉的起始部是很困难的，而且结肠中动脉的起始部多在胰腺的背面。此时应仔细廓清从肠系膜上动脉左侧到腹主动脉左侧的淋巴结，在此处展开胰体部的背面，细心地处理脂肪和纤维组织，找到结肠中动脉的起始部，这是很重要的。
（5）胃网膜右动脉的切断（#6淋巴结的廓清）：这样就显露了很大段距离的胰腺下缘，在此范围内，剥离胰腺前面的浆膜（大网膜后叶前面的浆膜，即网膜囊的背侧的浆膜），而网膜囊并没有切开，就这样沿胰腺下缘向右一直剥离到胃网膜右动脉的起始部。把胃网膜右静脉从Henle的静脉干处切断，从此处至胃网膜右动脉之间很短的这段距离内，存在着一些被脂肪组织包裹的淋巴结。把它们切除后，就显露出胰体至胰头的移行部。然后沿胰腺下缘用Kocher钳子试着从胃网膜右动脉后方穿过，如果毫无阻力地通过，就表明完全游离出了十二指肠。
（6）大网膜中心部的剥离：要剥离大网膜中心部时，必须再回忆一下网膜囊的构成以及它与结肠系膜的关系。在中心部大网膜的前叶和后叶（返折）的愈着消失了，其中间成为网膜囊。后叶后面的浆膜与横结肠系膜前叶愈着在一起，成为坚固的一段。因此，剥离大网膜左侧的操作，即把愈着的大网膜前叶、后叶与结肠系膜前叶一起剥离的操作在这变得极其难做。此时大网膜的处理有以下三种方法：①切开网膜囊，只把大网膜前叶从横结肠上剥离下来，保留大网膜左侧，把胃网膜左动静脉从大网膜左动脉（Barkow的血管环）分支的末梢处切断。适用于胃切除的情况。②切开网膜囊切除大网膜，但不要剥离与横结肠系膜愈着的大网膜后叶。胃网膜动脉从起始部切断。适用于胃切除（胃次全切除）或保留脾的全胃切除的情况。③不切开网膜囊，而行大网膜网膜囊全切。全胃切除合并胰尾脾切除时，既可先自右向左持续剥离大网膜及结肠系膜前叶，也可自右向左剥至中央后再自左向右剥至中央膜，一般认为后者较简单。
（7）大网膜左侧的剥离：把大网膜左侧与结肠脾曲的系膜从脾下极开始剥离。术者抓住胃体部向上提起，与脾靠近。助手用左手把横结肠提起来。若二者的平衡掌握好了就会离脾下极更近。横结肠左侧的系膜与大网膜之间较疏松且宽，在这里，只把大网膜从图横结肠系膜上剥离下来比较容易。理论上，因为大网膜包裹脾，所以沿脾下缘剥离了大网膜前叶的两层浆膜、后叶的两层浆膜后，就应到结肠系膜了。在这里剥离层的选择有两种：①保留脾的全胃切除术。胃切除术（胃次全切除术）时，在此必须找到胃网膜左动静脉的起始部并切除之。胃网膜左动脉通常从脾动脉的脾下极支分出来，它的位置在脾门附近的胰尾的下缘。脾门位于网膜囊的最外侧，将大网膜细心地从结肠系膜上剥离下来，就可以看到从脾下极至胰尾的大网膜里有胃网膜左动脉。②切除脾时，沿脾下缘剥离的两层大网膜和结肠系膜之间，向脾背面继续剥离。脾、胰体、胰尾容易剥离。这个水平是结肠系膜返折的高度，把结肠用力拉向下面，可从后腹膜腔剥离横结肠系膜。这样以结肠脾曲为中心的结肠就游离了，有利于后面进行腹主动脉左缘的淋巴结廓清。自脾下极继续向右沿胰腺下缘剥离（在大网膜的后叶与横结肠系膜之间）。渐渐大网膜后叶与横结肠系膜前叶之间的愈着越来越强，但同时横结肠系膜内的脂肪组织也增厚，此时可用剪刀将横结肠系膜前叶剥开进入横结肠系膜内，这样就在胰腺下缘同大网膜右侧的剥离层相连续了。
（8）小网膜的剥离及右膈肌脚的显露：小网膜的剥离，虽有保留迷走神经前干肝支的改良术式，我们还是首先讲一下通常的网膜囊切除术式。展开小网膜，观察其内的血管、神经。小网膜的肝附着部与Arantius管的走行一致。构成小网膜的两叶之间很宽，可以一叶一叶地仔细剥离。沿肝下缘切开小网膜前叶，处理其内的小血管、神经。由于在此处小网膜的后叶移行为肝尾状叶的被膜，若在此处切开后叶就打破了网膜囊。因而应沿Arantius管向上游离，达食管下部的侧后面。从食管下部、贲门后面向下剥离，就可显露出右膈肌脚的肌束。仔细地剥离浆膜，使右膈肌脚显露更充分。这样就是从网膜囊的后面剥离而没有打破网膜囊。用拉钩拉开尾状叶，可见到右膈肌脚位于下腔静脉的左缘。确认这个关系有利于以后腹主动脉旁淋巴结（#16a2）的清扫。沿下腔静脉左缘切开浆膜，此处常会遇见右膈肌动脉，一般应保留，但也可结扎之。可以看到右侧肾上腺的表面。应当可看到内脏大神经对着腹腔右神经节，这里相当于Wnsw孔的后面。胃切除时，或全胃切除而保留网膜囊时，不显露膈肌右脚。这种情况下，找到膈肌右脚上缘后沿着它向腹腔动脉切开浆膜。沿肌束向左方剥离将贲门后面的脂肪组织一起剥除。保留迷走神经肝支时，分别切开小网膜的前叶和后叶。多数的情况下，将小网膜展开，可看到沿着肝的附着部走行的迷走神经肝支。沿着它将小网膜向贲门侧切开。在肝支前干分出处，有胃左动脉的上行支及#1淋巴结，将它们结扎切除，向下继续清除小弯侧脂肪组织至显出胃壁。
（9）肝十二指肠韧带的廓清（#12a、#12p）：胃右动脉的处理（#5的廓清）、十二指肠的离断、小网膜前叶移行为肝十二指肠韧带前面的浆膜。于近肝门处剥离浆膜，首先找到左肝动脉。动脉壁上缠绕着白色的神经纤维，要保留它们。向十二指肠侧继续分离会显露胃右动脉，通常有静脉伴行。把它们结扎切断后，向十二指肠侧进一步处理血管，显露出十二指肠壁，将十二指肠切断。若事先将胰腺被膜充分剥离，在这儿就不会打破网膜囊。充分显露肝左动脉后可看到它与肝右动脉的交汇点，可观察到这些肝动脉和胆总管间的淋巴结（韧带内淋巴结）的状态。这些淋巴结可在以后廓清胰头后部淋巴结（#13淋巴结）时一起切除，这样既容易又确实将肝左动脉向右方牵拉，把左缘进一步向深处剥离，就可显露门静脉左缘。从此处剥离韧带后部淋巴结（#12p）。将之确实从门静脉剥离后，结扎切断肝门侧，游离出淋巴结。在此处找到门静脉，这是以后确实廓清胰头后淋巴结（#13）、胆管淋巴结（#12c）的必要条件。
（10）肝固有动脉、肝总动脉的显露（#8a、#8p的廓清）：在肝十指肠韧带的左缘找到肝左动脉、肝固有动脉，从此处开始向肝总动脉进一步剥离浆膜。一方面，幽门下淋巴结（#6）廓清后继续剥离胰腺浆膜直到胰上缘，剥离线应该与这里一致。即便把切断的胃向左方牵拉也不会破开网膜囊。助手用左手将胰腺前面轻轻地下压，术者拉住剥离的胰腺被膜前缘，向肝上缘、肝总动脉前面及头侧，一边用电刀（弱）处理细小的血管一边逐渐向上分离。在这儿又一次回到了肝十二指肠韧带的左缘。将已剥离的韧带后淋巴结（#12p）沿门静脉向下牵拉，与#8a、#8p淋巴结作为一个整体处理。这样，知道了门静脉的走行位置、深度后，用带子将肝总动脉提起，将其周围剥离，#8p淋巴结就进一步游离出来了。在此处肝总动脉周围的神经纤维应该剥离到什么程度为好，应考虑每个病例的进展情况。从胰腺上缘、肝总动脉周围向正中剥离可找到胃左动脉，在此过程中遇到胃左静脉时，将之结扎切断。此时#8a、#8p、#12p淋巴结都已被清除，但可留待以后与胰头后部淋巴结、胆管旁淋巴结、腹腔淋巴结等一起整块移去。
（11）肝十二指肠韧带的廓清（Ⅱ）（#12c）：胰头后面的廓清（#13）肝十二指肠韧带前面的浆膜已经被切除，构成韧带的肝左右动脉、右侧的胆总管、后方的门静脉之间存在着神经纤维和淋巴结，应将之廓清。以上的各构成要素显露多大的程度，需结合具体病例考虑。将胰头与十二指肠向左反转，淋巴结附着在胰头的后面。把它们从胰腺实质上剥离下来，正确的剥离应从愈着筋膜与胰腺实质被膜之间进入。然后保持这个层面继续剥离，使与肝十二指肠韧带前面浆膜的剥离层一致。为什么呢？因为胰头的愈着筋膜是本来的肠管系膜浆膜与后腹膜的愈着，本来的浆膜是与覆盖在肝十二指肠韧带上的浆膜连在一起的。进行胆囊切除。从胆囊管切断部位开始沿着胆总管剥离浆膜。与从肝十二指肠韧带前面的剥离层一致。在胆总管下部，应注意分布到胰腺钩突动静脉血管的出血。通常胰腺钩突的动脉是在胆总管的腹侧，静脉转向背侧，朝向胰头。用拉钩牵拉肝十二指肠韧带，显露韧带后面。把剥离线移到胆总管后面，此时先能见到门静脉。如果将胆管旁淋巴结（#12e）胰头后面的淋巴结（#13）与已经剥离的浆膜一起沿着近端远端分别剥离。就可以看清楚这些淋巴结群是与已经廓清的#8a、#8p相连的。
（12）腹主动脉右侧的廓清（#16a2，#16b1）：显露术野，廓清腹主动脉右侧，在腹主动脉下腔动脉的前面，Gerota筋膜已经剥离，显露出左肾静脉。首先，把在左肾静脉下方的下腔静脉与腹主动脉间的淋巴结廓清。把下腔静脉向右拉，把Gerota筋膜和下面的脂肪组织一起清扫，先在下腔静脉的侧面向后侧剥离，显露椎骨前肌群。沿此平面向下清扫，腹主动脉也沿此平面在椎骨前清扫。因为脂肪组织形成一块，可以很从容地将之剥离。若不小心进入椎骨前肌群后有可能损伤腰静脉，有时也可累及腰动脉。在后面找到右肾静脉，由此处剥离脂肪组织，接着从主动脉右侧面转到前面继续剥离。有时有必要结扎小动脉、睾丸（卵巢）动脉，可以比较容易地显露动脉壁。尾侧的剥离进行到肠系膜下动脉起始部附近为止。从腹主动脉前面转到左侧面，以后主动脉左侧的廓清就容易了。接着转向左肾静脉的头侧，再次用拉钩将肝十二指肠韧带拉开。将其向上内方提起，显露术野，就应很清楚地看到已经露出的膈肌右脚，首先将牵在肾静脉上的布带拉向尾侧，可从头侧看到肾静脉背侧的肾动脉，由此处清扫脂肪组织。在贴近肾静脉头端的部位，有很厚的纤维组织块，是包裹腹腔动脉与肠系膜上动脉的腹腔神经节和由此延续的腹腔神经丛、胰头神经丛，淋巴结群与脂肪组织等构成的，从这里剥离了含有淋巴结的淡黄色的脂肪组织与一些神经纤维后，就能显露其背后白色的光滑的腹腔神经节。此处剥离的淋巴结群（#162）与先前廓清的#13、#8p相连。接着把下腔静脉拉向左侧，这里已经剥离了浆膜，能够看到膈肌右脚肌束进入腹主动脉下腔静脉间。把已经剥离的淋巴结作为一整块穿过肝十二指肠韧带后面推向正中。
（13）腹主动脉右侧的廓清（#9右）：返回正面的术野，将胃向下拉，从正面观察腹腔动脉的周围。游离与#16a2、#13、#8a、#8p相连的淋巴结群充分显露膈肌右脚从正面观察下腔静脉左缘。将下腔静脉向左方拉，可以看到右肾上腺。再次将肌束上的淋巴结清除，显露右膈下动脉的走行。并且还可在它的尾侧看到白色的有光泽的内脏大神经纤维。沿着神经纤维将脂肪组织廓清，从正面可以看到与神经纤维相连的腹腔神经节，这是腹腔淋巴结的廓清（#9右）。再次回到胰头后面的术野，从侧面观察这一部分。确认白色的神经纤维后，清除周围的淡黄色的组织，显露腹腔神经节的全貌。要分别从侧面和正面多次观察。
（14）胃左动脉的切除（#7的廓清）：脾动脉的处理（#110廓清）。腹腔动脉左侧廓清（#9左）沿着肝总动脉把聚集在其起始部附近的淋巴结群剥离，显露胃左动脉。另外在此处胰腺上缘也很容易看到脾动脉。也就是说，这里是腹腔动脉三分支的起点胃左动脉、脾动脉的处理有多种术式的变化。根据是胃切除还是胃摘除术，是否保留自主神经（迷走神经后干），是否保留脾动脉等，分别选择动脉的处理方法。