常见的麻醉方法
（一）各种麻醉方法的比较与评价
1.吸入麻醉药在手术中的应用特点
（1）全麻的方式有多种，吸入全麻依然是最常用的方法。卤族麻醉剂对呼吸道产生有效的抑制，扩张支气管程度与麻醉深度有关，对于由吸烟或外科操作直接刺激等所引起的高反应性呼吸道有良好的抑制作用。
（2）单肺通气期间，卤族吸入麻醉剂允许吸入高浓度氧而能保持麻醉深度，这一点有别于氧化亚氮（N2O）麻醉，较常使用的氧化亚氮氧气-麻醉镇静药-肌松药麻醉方法在单肺通气中不能保证高浓度氧的供给，因此增加了低氧血症的机会，而且呼吸道的高反应性难以抑制，除非并用较大量的麻醉性镇痛药。
（3）卤族麻醉剂排泄较为迅速，大部分以原形从肺排出（88%~99%）。排泄速度取决于麻醉药在组织、血中的分压差，因此，血中麻醉药浓度调节有较大的可控性。术毕通过调节患者通气量，反复打开逸气活瓣并挤压呼吸皮囊，可迅速从回路中排走多余的麻醉气体。拔管后由吸入药引起的低通气情况已不多见。
（4）用卤族吸入药维持麻醉状态，一般需要1~2 MAC剂量，这种吸入浓度能保持心血管指标的相对稳定。单肺通气期间，临床剂量的卤族吸入药不会降低氧分压。静脉麻醉中为了达到较深麻醉，需使用相当剂量的麻醉药（包括芬太尼、氯胺酮、咪达唑仑等），术后要恢复正常的通气则需要一定时间。
2.静脉麻醉在肿瘤手术的应用特点
（1）静脉麻醉需要多种药物的配合才能产生理想的麻醉效果，而最基本的模式的镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌松药的组合。目前主要使用的药物有异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、氟哌利多、硫喷妥钠、氯胺酮、芬太尼、雷咪芬太尼、舒芬太尼、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵、罗库溴铵等。较为常用的组合有异丙酚-芬太尼-中短效肌松剂；异丙酚-咪达唑仑-芬太尼-中短效肌松剂等。
（2）1%普鲁卡因静脉滴注不产生催眠、止痛及肌松作用，不能扮演普鲁卡因静脉全麻角色。1%普鲁卡因静脉滴注过程中，个别患者血中会出现高铁血红蛋白增多，从而使脉搏氧饱和度读数降低，影响单肺麻醉通气期间对患者氧合情况的判断。
（3）全静脉麻醉不是一个新的概念。它的建立要遵循全麻的3个基本原则，即催眠、镇痛和肌肉松弛。消除应激反应，在达到外科麻醉深度后，各种自主性反射应该减弱或消失。镇静药的选择性较多，但其组合不能离开上述原则。麻醉诱导与维持的药物大致相同，但输注速度、剂量则有较大的差异。如诱导用异丙酚2 mg/kg+芬太尼3~4μg/kg静脉注射，维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射，维持麻醉则用异丙酚6~13 mg/（kg·h），芬太尼5~12μg/（kg·h），维库溴铵0.05~0.06 mg/（kg·h）。
（4）单肺麻醉中，采用静脉麻醉可以避开氧化亚氧的吸入，因为氧化亚氮麻醉的不良反应在胸腔内肿瘤手术中显得更为严重、突出，如肠胀气（N2O弥散到胃肠腔内），影响经左胸食管癌切除胃-食管吻合术的腹部手术区的操作，肠胀气使腹压升高，下垂肺侧的膈肌进一步上移，影响肺泡通气。长时间氧化亚氮麻醉，吸入氧浓度不能高于50%，限制了单肺通气的时间。慢性阻塞肺疾病的患者，特别是多发性肺大泡形成的病例，有发生气胸的危险。
（5）全静脉麻醉，计划剂量会受到机体生理或病理生理改变的影响，一个血流动力学稳定的患者与一个出血性休克的患者所用的静脉剂量显著不同。当术中出现休克的情况时，原先给予的静脉剂量对此刻的患者来说可能会过量，进而加重心血管的抑制。手术中体液转移较明显，未及时补充损失的容量，会导致血流动力学的变化，血浆麻醉药浓度难以保持平衡。相对性血容量不足与绝对性血容量不足，将会造成循环抑制，其结果是进一步加深麻醉深度。
（6）静脉麻醉不像吸入麻醉那样可以通过呼气末麻醉药浓度监测（旁流法）来调整吸入麻醉浓度，而静脉麻醉目前尚未有仪器来进行实时血药浓度监测，因此用药方面，宜选用起效迅速、作用时间短、累积作用不大的静脉药，以提高理论控制麻醉药浓度的安全性。
（7）氯胺酮+氧化亚氮+非去极化肌松剂是作为肿瘤手术的一种麻醉方法，在一般的择期手术患者使用较少，但在危重患者或二次手术、体质差、血流动力学不稳定的患者却可以选用。因为氯胺酮有轻度交感神经兴奋作用，但在交感神经末梢功能耗竭情况下，氯胺酮反过来会抑制心血管收缩功能。氯胺酮解除支气管痉挛作用使它可用于支气管哮喘患者的麻醉，而且可能对开胸手术有益处。氯胺酮+非去极化肌松剂诱导麻醉，结合按压环状软骨，可用于急症饱胃患者。
3.全麻复合硬脊膜外腔阻滞肿瘤手术
使用硬脊膜外腔阻滞技术具有以下优点：①减少全麻用药的剂量；②减少术后全身性止痛药的用量；③留置硬膜外导管可以改善通气情况；④降低心脏做功（主要是降低心脏后负荷）。
其他可能对患者有利的因素是：①降低机体应激反应，减少术后高代谢导致负氮平衡的程度；②减少静脉血栓形成的机会。尽管如此，硬脊膜外腔阻滞会影响血流动力学的稳定，如果全麻药控制不当，会造成血压、脉搏有较大幅度的变化。
另外，全身麻醉前需要一定的时间来建立硬脊膜外腔麻醉，诱导前需要负荷输液来补充血管扩张所致的相对血容量不足，这些情况对体质差的患者显然不利，术前放射治疗或化疗引起骨髓抑制，硬膜外腔置管有导致硬膜外血肿的危险。
（二）麻醉诱导
麻醉诱导通常包含以下几方面的内容。
1.提高机体氧合水平
通过面罩供给100%氧气，平静呼吸时，去氧需要3 min，如果要求患者做深吸气，只需8次左右呼吸即达到要求。
2.减少插管时心血管反应
静脉给予芬太尼，通常的剂量是2~4 g/kg，在1~2 min内滴入，可以减轻插管时的心血管反应。
3.静脉诱导药
异丙酚2 mg/kg、咪达唑仑0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、硫喷妥钠3~8 mg/kg或氯胺酮2 mg/kg静脉注射，心脏病患者硫喷妥钠诱导剂量不宜超过5 mg/kg。急诊饱胃患者避免使用硫喷妥钠，低血压或休克患者避免使用异丙酚或使用更低的剂量缓慢输注。
4.辅助呼吸
通过面罩给予气管正压通气（静脉诱导药注入后，患者会出现呼吸抑制）。
5.拟插双腔管的诱导用药
插双腔管的患者尚需获得较深的麻醉，可以通过上述第三步骤，联合两种用药如异丙酚+咪达唑仑静脉注射；或此时开启卤族吸入麻醉剂异氟醚，吸入浓度为2.5%~2.6%，时间1~2 min，浓度高，吸入时间缩短，随后减少吸入浓度。
6.静脉注射肌松剂
去极化肌松剂采用氯化琥珀胆碱1.5~2 mg/kg或非去极化肌松剂vecuronium 0.1 mg/kg、Ei atracurium 0.5~0.6 mg/kg。
7.气管内或支气管内插管
用喉镜暴露声门，局麻药喷雾表麻口咽、喉咽、声门，或喷雾器连接具有一定气压的输氧管道，使喷雾的射程更远。喷头对准声门下，以获得气管、隆突、黏膜麻醉。选择适当的气管内导管进行插管。(https://www.daowen.com)
8.稳定心血管指标
在诱导过程中，如果出现低血压，可用晶体液扩容，或用麻黄碱0.3 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，葡萄糖酸钙5 mg/kg静脉注射。如果出现血压升高，窦性心动过速，则先处理心动过速。因为心动过速对心脏的负影响大于左室负荷增加带来的影响，所以可以使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔。加深麻醉可以使血压下降。麻醉插管后，给予维持剂量的麻醉药。
（三）气管插管困难的麻醉处理
当预知气管插管困难时，原则上无成功把握的宜选清醒插管。尽管患者不易接受，且费时，但安全有保障，患者能保持自主呼吸，麻醉医生可以最大限度地取得患者的配合。
1.处理气管插管困难的常用方法
（1）经鼻盲探插管经鼻：盲探插管（图6-1、图6-2），当导管越过后鼻孔时，可根据导管口的气流声引导插管，也可以将导管与麻醉机回路相接。麻醉操作者右手扶住皮囊，左手推进导管，皮囊随呼吸而涨缩，其幅度越大，提示导管端离声门越近。左手根据皮囊的胀缩幅度来调整导管位置，直到右手感觉到呼吸量最大时，在患者呼气的瞬间迅速送入导管。
图6-1 在导管外听呼气声及强度
图6-2 将患者头部前倾协助导管入声门
（2）逆行插管技术：经环甲膜或环气管膜逆行插管，用穿刺针突破环甲韧带，接注射器有气体，确认进入气管，从穿刺针内放入导引钢丝，并向声门、口咽方向推送，在口腔将导丝拉出，然后套入气管内导管，移去穿刺针，拿着导引钢丝的两端连同气管内导管，向气管方向送入呼吸道，另一种逆行方法是在口腔导丝拉出的时候，将其插进纤维支气管镜的活检道中，直视下引导纤维支气管镜及气管导管进入气管内。逆行插管技术只适合在上呼吸道插管困难的情况下使用。
（3）光索引导插管：光索是一根可弯曲的条形导管引导器，插管时将导管套入光索中，利用光索末端光源作指示，以盲探的方式，沿口腔向喉头方向插入，注意观察颈前中线皮肤是否有亮光出现，当确认光索进入气管时，推入气管导管。
（4）纤维支气管镜：纤维支气管镜推荐用于呼吸道任何水平段插管困难的患者。
（5）经皮气管喷射通气：用12号或16号套管针行环甲膜穿刺，进入气管，保留一定长度的套管在气管内接高频通气机行高频喷射通气，通气期间，在套管周边扩开一个小口，让气流溢出，或托起下颌，开放上呼吸道，以释放呼吸道内压力，避免喷射的气体有入无出，也可以通过环甲膜穿刺针置入用作喷射的气体有入无出，也可以通过环甲膜穿刺针（内径相对较大）置入用作喷射的外套管（可采用静脉套管针的套管）。该法用于插管困难并处于危急状态下的情况，是一种操作简单、实用而有效的方法，在插管困难或通气受阻的情况下，能解决很多实际问题。
2.气管插管困难的基本步骤
（1）已麻醉患者遇到插管困难：当麻醉后遇到插管困难时，首先要保持患者的呼吸道开放，待患者清醒，恢复自主呼吸，适当表面麻醉，再经鼻腔盲探或明视插管，或者在诱导后保持一定的麻醉深度及肌肉松弛度（以上呼吸道能保证开放为前提），采用上述介绍的方法进行插管。
（2）术前已知插管困难的情况：对于术前已知插管困难的患者，不要贸然选择快诱导插管，可适当给予镇静，表面麻醉口咽腔及喉咽腔，结合喉上神经阻滞或环甲膜穿刺，然后按上述困难插管方法进行清醒插管。
（四）吸入麻醉与相关技术要求
吸入麻醉具有起效迅速、可控性强、器官毒性低等特点。在临床上依然占有重要地位。麻醉诱导期，为了使患者快速、舒适、平稳地过渡，一般先采用单剂量静脉麻醉药结合去极化肌肉松弛剂，待建立通气通道后，转入吸入麻醉维持。
1.吸入麻醉的方法
吸入麻醉药是由挥发罐输出，经过回路进入肺泡，初始期输出浓度会被回路气及肺泡气迅速稀释，加上血液的不断吸收，使吸入浓度（F1）与肺泡浓度（FA）的差值增大为达到有效的麻醉深度，可采用以下几种方法。
（1）输出较高的吸入浓度并提高肺泡通气量：如果设置能保持正常PaCO2水平的肺泡通气量，要在5 min内达到外科麻醉期，那么吸入浓度必须为肺泡浓度的2倍。
（2）诱导期结合静脉给药：借助诱导期间使用的静脉麻醉药和肌松药的作用，使吸入麻醉能平稳地进入所需的麻醉深度。
（3）不用单纯的吸入麻醉：维持麻醉期间复合使用静脉麻醉药。
（4）使用强效低血液溶解度的吸入药：如地氟醚或七氟醚，在静脉诱导药失效前，这些吸入药已产生有效的麻醉作用。
在自主呼吸情况下，用吸入麻醉药进行诱导，需要使用强效吸入药或与氧化亚氮联合吸入。尽管吸入麻醉药能提供镇痛、镇静、肌松等全麻要求的要素，单独应用吸入麻醉剂可以完成维持麻醉的整个过程，但要单纯使用一种吸入麻醉药来完成上腹部或胸内手术，需要较大的吸入浓度。虽然某些患者可以耐受，但循环抑制、低血压是不可避免的，辅助肌松药和其他镇痛药，降低吸入药浓度，整个麻醉过程将会更平稳。吸入药具有肌肉松弛作用，并可以加强静脉肌松剂的作用，某些患者单纯的吸入药即可以提供良好的肌肉松弛。而对非去极化肌松剂的协同作用，不同吸入药和不同吸入浓度其作用有所不同。氨氟醚大于异氟醚和氟烷，降低吸入浓度能明显地减少对肌松剂的协同作用。
2.吸入麻醉的硬件条件
目前大部分医院仍在使用半紧闭回路方式，由于设置的输出量较大，回路中微漏气现象往往被忽略，气体吸入动力学相关的理论不会过多地去关注。由于新鲜气流量大，CO2吸收剂的效能随之减少，使用时间延长，排出系统外的废气增多。为减少对大气的污染，需加用麻醉气体吸收剂以滤过排出的麻醉气体，麻醉成本增加。鉴于此，低流量或小流量紧闭式麻醉越来越引起麻醉医生的重视。这种技术要求麻醉医生要掌握更多的有关吸入气体动力学和麻醉系统主要部件性能结构的理论，同时硬件方面必须具备以下条件。
（1）麻醉机的泄漏值：开启流量计，将其设在300 m L/min，堵住回路中Y形接头，调节流量计，使Paw保持2 mm H2O，此时的流量计值就是泄漏值。标准为20 mm H2O（回路内压力）下泄漏应小于100 m L/min。
（2）流量计：流量计刻度的要求：在500 m L/min标准值以下，至少要求有小于或等于50 m L/min的步进刻度。
（3）CO2吸收剂：紧闭系统中，全部呼出气体要流经吸收罐吸收，CO2的吸收效能大于半紧闭式环路，双吸收罐系统可以满足低流量紧闭式循环麻醉的要求。
（4）呼吸机：风箱要求为上升式，在紧闭式麻醉中有利于对以下情况的观察：①不恰当的新鲜气流量；②患者氧耗增加，超过供给的气体；③系统微漏气；④风箱过胀或未完全充满都很易被注意到。下降式风箱由于吸气期重力作用，即使有微漏气，风箱亦会下降到设定的位置，而且当风箱存在微漏气情况，呼气期风箱因重力而下降，空气通过漏气的位置而进入风箱，使风箱内氧气浓度下降，相对地提高了笑气的浓度。
（5）挥发罐：采用回路外可变旁路挥发罐或回路内微泵注射系统。回路外可变旁路挥发罐在低流量情况下，麻醉期不能提供足够的麻醉药浓度，因为患者在开始麻醉时对麻醉剂的摄入速率高，选择流量补偿稳定性好的挥发罐或电控式挥发罐可以弥补上述输出的缺点。由于不同型号挥发罐的流量应用范围不同，所以应参考操作说明书的指标。回路内微泵输注系统在低流量麻醉中能迅速达到所需吸入浓度，满足了早期高吸收的情况，该装置必须设在呼气回路中，以避免瞬间吸入高浓度麻醉气体所带来的危险。另外要有必需的监测设备，如呼吸末麻醉药浓度、CO2浓度和氧浓度监测。