例题4（Ⅰ～Ⅴ题共用题干）
男，20岁。2个月来中上腹疼痛，疼痛向背部放射，伴反酸与夜间痛。既往曾有3次黑便史。
Ⅰ.为明确诊断应优先检查哪些项目（A）
A.胃镜检查 B.钡餐检查 C.血清胃泌素
D.胃液分析 E.大便潜血试验
辅助检查
（1）内镜检查：电子胃镜不仅可直接观察胃、十二指肠黏膜变化及溃疡数量、大小、形态及周围改变，还可直视下刷取细胞或钳取活组织做病理检查，对消化性溃疡作出准确诊断。临床上通常将消化性溃疡的内镜下表现分为活动期、愈合期、瘢痕期。
（2）上消化道钡剂X线检查：上消化道气钡双重对比造影及十二指肠低张造影术是诊断消化性溃疡的重要方法。龛影为钡剂填充溃疡的凹陷部分所形成，是诊断溃疡的直接征象。胃溃疡多在小弯侧，侧面观位于胃轮廓以外，正面观呈圆形或椭圆形，边缘整齐，周围可见皱襞呈放射状向溃疡集中。胃溃疡对侧常可见痉挛性胃切迹。十二指肠球部前后壁溃疡的龛影常呈圆形密度增加的钡影，周围环绕月晕样浅影或透明区，有时可见皱襞集中征象。间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡剂检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹及局部压痛点。
（3）Hp感染的检测：Hp感染状态对分析消化性溃疡的病因、治疗方案的选择具有重要意义。检查方法可分为侵入性和非侵入性。检查前应停用质子泵抑制药、铋剂、抗生素等药物至少2周，但血清学试验不受此限。
（4）胃液分析：胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡患者则多增高，以夜间及空腹时更明显。胃液分析操作较繁琐，且结果可与正常人群重叠，临床工作中仅用于排除胃泌素瘤所致消化性溃疡。
（5）血清胃泌素测定：若疑为胃泌素瘤引起的消化性溃疡，应做此项测定。血清胃泌素水平一般与胃酸分泌呈反比，而胃泌素瘤患者常表现为两者同时升高。
（6）粪便隐血试验：溃疡活动期以及伴有活动性出血的患者可呈阳性。经积极治疗多在1～2周内阴转。
Ⅱ.上消化道出血最常见的原因是（E）
A.急性胃黏膜病变 B.胃癌 C.食管静脉曲张破裂
D.食管癌 E.消化性溃疡 F.胆道出血
上消化道出血的病因 消化性溃疡所致消化道出血是其最常见并发症，也是上消化道出血的首要病因。发生率20％～25％。十二指肠溃疡发生概率多于胃溃疡。部分患者可以消化道出血为首发症状。
Ⅲ.关于十二指肠球部溃疡的临床表现，哪些是正确的（提示：胃镜提示十二指肠球部溃疡）（ABCE）
A.有空腹痛 B.90％的溃疡好发于球部
C.前壁溃疡穿孔多见 D.血清胃泌素水平显著升高
E.发生癌变机会很少
临床表现
（1）疼痛：慢性、周期性、节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。典型的十二指肠溃疡疼痛常呈节律性和周期性疼痛，可被进食或服用相关药物所缓解。胃溃疡的症状相对不典型。(https://www.daowen.com)
1）疼痛部位：十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右，胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，但高位胃溃疡的疼痛可出现在左上腹或胸骨后。疼痛范围一般较局限，局部有压痛。
2）疼痛的性质与程度：溃疡疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定，可描述为饥饿样不适感、隐痛、钝痛、胀痛、烧灼痛等，亦可诉为嗳气、压迫感、刺痛等。
3）节律性：十二指肠溃疡疼痛多在餐后2～3 h出现，持续至下次进餐或服用抗酸药后完全缓解。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1～2 h逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。十二指肠溃疡可出现夜间疼痛，表现为睡眠中痛醒，而胃溃疡少见。
4）周期性：周期性疼痛为消化性溃疡的又一特征，尤以十二指肠溃疡为突出。除少数患者在第一次发作后不再复发外，大多数患者反复发作，持续数天至数月后继以较长时间的缓解，病程中出现发作期与缓解期交替。发作可能与下列诱因有关：季节、精神紧张、情绪波动、饮食不调或服用与发病有关的药物等。
（2）其他症状：其他胃肠道症状如嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、上腹饱胀、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。恶心、呕吐多反映溃疡活动。频繁呕吐宿食，提示幽门梗阻。部分患者有失眠、多汗等自主神经功能紊乱症状。
（3）体征：消化性溃疡缺乏特异性体征。疾病活动期可有上腹部局限性轻压痛，缓解期无明显体征。幽门梗阻时可及振水音、胃型及胃蠕动波等相应体征。少数患者可出现贫血、体重减轻等体质性症状，多为轻度。
Ⅳ.下列哪些药物是根除Hp的常用药物（提示：患者幽门螺杆菌阳性）。（ACDE）
A.奥美拉唑 B.甲氰米胍 C.克拉霉素
D.羟氨苄青霉素 E.甲硝唑
Hp感染的治疗
（1）根除Hp可有效治疗消化性溃疡，防止复发，阻遏胃黏膜持续损伤及其引起的一系列萎缩、化生性改变，从而降低胃癌发病的风险。大量证据支持对存在Hp感染的溃疡患者，预防溃疡复发和并发症的第一步是给予Hp根除治疗。
（2）一种质子泵抑制药+两种抗生素组成的三联疗法是常用的Hp根除方案。
1）质子泵抑制药常用剂量为奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等；常用抗生素为阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑、呋喃唑酮（小儿不宜）、左氧氟沙星（未成年患者不宜）、利福布汀、四环素等。
2）常用组合如PPI+阿莫西林+克拉霉素、PPI+阿莫西林／克拉霉素+甲硝唑、PPI+克拉霉素+呋喃唑酮／替硝唑、铋剂+甲硝唑+四环素等。
3）由于Hp耐药性发展很快，在三联疗法的基础上，加上含有铋剂的四联疗法已成为一线标准方案。
（3）若Hp初治失败，挽救疗法应根据患者的Hp药敏试验决定；或暂停所有药物2个月以上，待Hp敏感性恢复后再选择复治方案。近年来有报道认为序贯疗法是治疗Hp感染的一种有效方法。
Ⅴ.下列哪些不是消化性溃疡手术指征（E）
A.反复大量出血 B.胃溃疡疑癌变 C.伴幽门梗阻
D.急性穿孔 E.内科治疗4周无效
手术治疗 外科治疗通常限于：胃泌素瘤患者；大量或反复出血，内科治疗无效者；急性穿孔；慢性穿透性溃疡；器质性幽门梗阻；癌溃疡或高度疑及恶性肿瘤，或伴有高级别上皮内瘤变；顽固性及难治性溃疡。术中应行冷冻切片查明病变性质，避免遗漏恶性肿瘤。