原发性肝癌
例题1
我国原发性肝癌（HCC）的发生与下列哪种因素关系最密切（C）
A.饮酒 B.营养不良 C.乙肝病毒感染
D.进食霉变玉米 E.寄生虫感染
病因 不同地区肝癌的病因不尽相同。我国HCC的主要致病因素为HBV感染，其他致病因素包括食物中的黄曲霉毒素B（AFB）污染及饮水污染等；吸烟、饮酒、遗传因素等也起一定作用。
（1）病毒性肝炎
1）HBV与肝癌的关系：我国肝癌患者中HBV总感染率达90％左右，并且最常见的感染模式是HBsAg、HBeAb、HBc Ab三项同时阳性。男性患者乙肝相关性肝癌的发生率及病死率均明显高于女性。
2）HCV与肝癌的关系：HCV感染是西方国家及日本终末期肝病的首位原因，也是HCC的首要病因；HCV所致HCC绝大多数发生在肝硬化的基础上。
（2）黄曲霉毒素：以下证据提示黄曲霉毒素（AFT）尤其是黄曲霉毒素B1（AFB1）是人类HCC的病因：流行病学研究人群的AFB1摄入量（主要为霉变的玉米或花生）与其HCC病死率呈正相关，AFB1可使HBV携带者患HCC的风险提高3倍；动物实验证实AFT可导致肝损害并诱发肝癌；分子生物学研究发现AFB1可导致p53突变（249密码子）而使后者失去抑癌活性。
（3）饮水污染：流行病学研究提示肝癌病死率与饮水污染程度呈正相关，且饮水污染是一个独立于HBV与AFT以外的另一个肝癌危险因素。饮水中的致癌物质目前尚未完全明了，蓝绿藻污染可能是其重要因素之一。
例题2
原发性肝癌最常见的病理分型是（B）
A.弥漫型 B.块状型 C.结节型
D.颗粒型 E.小癌型
1.大体病理分型
（1）块状型：占肝癌的70％以上，呈单个、多个或融合成块，直径5～10 cm，＞10 cm者称巨块型。质硬，膨胀性生长，可见包膜。此型肿瘤中心易坏死、液化及出血；位于肝包膜附近者，肿瘤易破裂，导致腹腔内出血及直接播散。
（2）结节型：呈大小和数目不等的癌结节，＜5 cm，与周围肝组织的分界不如块状型清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节＜3 cm或相邻两个癌结节直径之和小于3 cm者称为小肝癌。
（3）弥漫型：少见，呈米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，患者常因肝衰竭而死亡。
2.组织病理分型
（1）肝细胞肝癌（HCC）：最为多见，癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状，血窦丰富。
（2）肝内胆管细胞癌（ICC）：较少见，癌细胞来自胆管上皮细胞，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。
（3）混合型肝癌：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。
3.其他 纤维板层型肝癌是HCC的一种特殊类型，由于癌细胞巢被平行的板层状排列的胶原纤维隔开而得名。其临床特点为：多见于青年，HBV多阴性且很少伴肝硬化；肿瘤常单发，生长较慢，AFP多阴性；手术切除率高，且不论切除与否预后均较好。
例题3
原发性肝癌转移途径包括（ABCD）
A.血行转移 B.淋巴转移 C.种植转移
D.直接蔓延 E.直接播散
转移途径 肝细胞癌多通过血行转移，其次为淋巴转移，亦有直接蔓延、浸润或种植者。胆管细胞癌常以淋巴转移居多。肝外转移以肺部最常见，其次为骨、肾上腺、横膈、腹膜、胃、肾、脑、脾以及纵隔。
例题4
关于原发性肝癌的临床表现，描述错误的是（C）
A.可有肝硬化表现 B.亚临床肝癌可没有任何症状及体征
C.黄疸多在早期出现 D.起病隐匿，早期缺乏典型症状
E.如肝癌位于肝横膈面则肝下缘可不肿大
临床表现
（1）症状：早期肝癌多无症状，中晚期肝癌症状多，但无特异性，且全身情况迅速恶化，一般治疗难以缓解。
1）消化系症状：常见纳差、恶心、腹胀及腹泻等，以纳差和腹胀最常见。肝区疼痛可为肝癌的首发症状，可能是因为肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加、癌结节包膜下破裂或癌结节破裂出血等所致。
2）乏力、消瘦和发热：常是中晚期肝癌的主要临床表现。乏力和消瘦可因肿瘤的代谢产物及进食少等引起，严重者可出现恶病质。发热多因肿瘤坏死、合并感染及肿瘤代谢产物引起，多为不规则低热，一般不伴寒战。
（2） 体征
1）肝大与肝区肿块：进行性肝大和肝脏包块是肝癌最常见的体征。
2）黄疸：为肝癌常见体征之一，因癌肿压迫或侵入胆管、肝门区转移的肿大淋巴结压迫胆管、胆总管癌栓形成或肝功能障碍等所致。通常一旦出现黄疸，多属晚期，但肝门区肝癌及合并胆管癌栓者可较早出现黄疸。
3）腹水：门静脉主干癌栓引起者常迅速增长为张力较大的腹水，而有肝静脉或下腔静脉癌栓者腹水更为严重，且常伴下肢水肿、腹痛。另外，癌结节破裂可引起血性腹水，癌浸润腹膜可引起癌性腹水。
4）其他：如脾大、下肢水肿、右侧胸腔积液等。
（3）旁癌综合征：是指由于癌组织分泌影响机体代谢的异位激素或生理活性物质所引起的一组特殊症候群，有时可出现于肝癌症状之前，成为首发症状。
1）常见者：低血糖、高钙血症、高胆固醇血症、高纤维蛋白原血症、红细胞增多症、血小板增多症。
2）罕见者：高血压病、高血糖、皮肤卟啉症、肥大性骨关节炎、甲状腺病变、性早熟、类癌综合征、多发性神经病变等。
例题5
原发性肝癌常见的并发症是（ABCD）
A.肝性脑病 B.上消化道出血
C.继发感染 D.肝癌结节破裂出血
E.伴癌综合征
并发症
（1）肝性脑病：是肝癌终末期最严重的并发症。
（2）上消化道出血：出血与以下因素有关：① 食管胃底静脉曲张出血；② 门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍而有广泛出血，大量出血常诱发肝性脑病。
（3）肝癌结节破裂出血：约10％肝癌患者发生肝癌结节破裂出血。
（4）继发感染：患者因长期消耗或化疗、放射治疗等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和真菌感染等。
（5）肝肾功能衰竭、胸腔积液、肺梗死等。(https://www.daowen.com)
例题6
男，42岁。右上腹隐痛及满腹痛1 h。查体：体温38℃，巩膜轻度黄染，腹壁有抵抗感；肝肋下4 cm，质硬，轻压痛；脾未扪及；腹部有弥漫性压痛，移动性浊音可疑。腹腔穿刺抽出少量血性液体。最可能的诊断是（E）
A.门脉性肝硬化并门脉血栓形成 B.门脉性肝硬化并结核性腹膜炎
C.慢性胆囊炎、胆石症并胆囊穿孔 D.消化性溃疡急性穿孔
E.原发性肝癌破裂出血
肝癌结节破裂出血 癌结节破裂可局限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹腔积液，大量出血可致休克、死亡。
例题7
目前治疗原发性肝癌首选的方法是（A）
A.手术治疗 B.放射治疗 C.中医治疗
D.化学治疗 E.免疫治疗
手术切除治疗 手术治疗仍是治疗可切除HCC的首选方法。手术切除指征为如下。
（1）Child-Pugh A，仅有轻至中度门脉高压。
（2）单个肿瘤，且无大血管侵犯。
（3）切除肿瘤后有足够的存留肝体积（无肝硬化者至少为20％，肝硬化Child-Pugh A级者为30％～40％），而且主要血管和主要肝管的流入／流出不受影响。
（4）多发病灶或有大血管侵犯者是否可行切除术尚有争议。
例题8（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
男，52岁。低热，肝区胀痛2个月并消瘦，近3周发现尿黄、巩膜黄染。18年前发现HBsAg阳性，8年前被诊断为肝硬化。
Ⅰ.该患者首选的影像学检查是（B）
A.MRI B.超声波检查 C.放射性核素肝脏扫描
D.腹部CT检查 E.X线肝脏血管造影
影像学检查
（1）超声：超声检查是肝癌最常用的定位及定性诊断方法。超声显像的优点在于其非侵入性，无放射性损害，且价格较低廉，因而易于重复应用。近年来超声造影技术的出现提高了超声对HCC的诊断价值。
（2）CT：目前三期或多期快速扫描CT已成为肝癌诊断的常规检查，对于直径＞2 cm者比较容易做出正确的诊断。HCC的典型CT表现为：平扫低密度灶、注入对比剂后在动脉期快速强化、门脉期快速消退，即表现为“快进快出”。
（3）MRI：HCC的MRI表现为：①在T1加权像上病灶呈高低混合信号区，反映病变的坏死或局部脂肪变；亦有不少癌结节在示等信号强度，少数呈高信号强度；② 在T2加权像上呈不规则、不均匀的高信号；③病灶周围可见低于肿瘤及正常肝组织的线条状低信号影（“假包膜”）；④肿瘤内间隔比假包膜薄，为低信号强度；⑤肝内外血管癌栓形成，在T1加权像中为中等信号，在T2加权像中为高信号。
（4）肝动脉造影：对肝癌的分辨率为1～2 cm，确诊率为74％～94％，如做低压灌注造影、碘油造影和延迟摄片，其分辨率及确诊率可进一步提高。
（5）正电子发射断层显像（PET-CT）：PET-CT是影像与生化检查技术结合的新技术，能反映该病灶局部生化代谢情况，可用于全身扫描发现病灶及判定病变部位的代谢活性，在肝癌诊断中有一定作用。
Ⅱ.该患者尤其不能遗漏的化验项目是（D）
A.血清免疫球蛋白 B.T细胞亚群 C.血沉
D.AFP E.HBV-DNA
肝癌诊断标记物
（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP仍为诊断肝癌的最好标记物。我国有60％～70％肝癌患者的AFP高于正常。AFP检测为目前最好的早期诊断方法之一，可在症状出现前6～12个月作出诊断。凡无肝病活动证据、AFP超出正常范围者，应高度怀疑肝癌。应注意鉴别引起AFP升高的其他疾病。大量肝细胞坏死时的肝细胞再生及慢性肝病活动均可引起AFP升高，但AFP持续＞400μg／L者，或GPT下降而AFP上升者则应考虑肝癌。另外，泌尿生殖系统肿瘤，特别是畸胎瘤也可引起AFP升高。
（2）其他肿瘤标记物：AFP异质体、异常凝血酶原（DCP）、岩藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅰ等对肝癌具有一定的诊断价值，可作为AFP的补充手段。
Ⅲ.如果查体时肝脏肿大，质地硬，肝区闻及血管杂音，该患者最可能的诊断是（C）
A.Budd-Chiari综合征 B.肝硬化失代偿期 C.原发性肝癌
D.肝脓肿 E.肝血管瘤
1.美国肝病学会2005版指南提出的HCC诊断标准
（1） 细胞学-组织学标准（适用于＜2 cm的病灶）。
（2）非创伤性标准（仅适用于有肝硬化的患者）。
1）放射学标准：两种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）均发现＞2 cm的动脉性多血管性病灶。
2）联合标准：一种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）发现＞2 cm的动脉性多血管性病灶，同时AFP＞400μg／L。
2.美国肝病学会及欧洲肝病学会提出的肝癌诊断程序要点
（1）小于1 cm的结节，诊断肝癌的可能性较低，如影像学检查无动脉期强化则可能性更低。
（2）1～2 cm的结节很可能是肝癌，如CT、MRI或超声造影中两项动态扫描均表现为特征性的肝癌血管强化，即动脉期快速不均质强化、静脉期快速退去，应诊断为肝癌。
（3）在肝硬化基础上发现2 cm以上的结节应高度怀疑为肝癌。
（4）小病灶的穿刺活检阴性者，应每3～6个月随访超声或CT，直至诊断明确。
3.早期发现与早期诊断 对高危人群的筛查是肝癌早期发现的主要途径。高危人群的标准为：35～65岁，有肝炎史5年以上和（或）HBsAg阳性者。一般建议每6个月进行1次AFP联合超声检查，有助于发现早期肝癌、提高生存率。
Ⅳ.如果此患者被确诊为弥漫性肝癌，目前首选的治疗是（E）
A.全身大剂量化疗 B.手术治疗 C.生物治疗
D.放射治疗 E.肝动脉栓塞化疗
介入放射治疗 包括经肝动脉化疗栓塞（TACE）、单纯栓塞（TAE）、放射性核素栓塞，一般不主张单纯经肝动脉化疗。
（1）适应证：任何部位的肿瘤，只要血管条件能满足仅栓塞肿瘤而不误栓正常肝组织者。
（2） 禁忌证
1）总胆红素＞51 mmol／L（3 mg／dl）是经肝动脉化疗栓塞、单纯栓塞的相对禁忌证，但仍可进行肝段栓塞术。
2）Child-PughC级或门脉主干有癌栓者是放射介入治疗的禁忌证。