例题4（Ⅰ、Ⅱ题共用题干）
男，45岁。慢性胰腺炎病史10年。近3个月中上腹持续疼痛，夜间加重，伴食欲减退，进行性消瘦，查体：中上腹压痛，可扪及包块，表面不光滑，活动性差。
Ⅰ.此患者可初步诊断为（E）
A.急性胰腺炎 B.慢性胰腺炎 C.胃肠炎
D.胆囊炎 E.胰腺癌
1.诊断 根据临床表现及明确的胰腺癌影像学证据，晚期胰腺癌诊断不难。本病的早期诊断困难，因此，重视下列胰腺癌高危人群的随访，有针对性地进行筛查和监测。
（1）年龄＞40岁，近期出现餐后上腹不适，伴轻泻。
（2）有胰腺癌家族史者。
（3）慢性胰腺炎，特别是慢性家族性胰腺炎。
（4）患有家族性腺瘤息肉病者。
（5）胰腺导管内乳头状黏液亦属癌前病变。
（6）大量吸烟、饮酒，以及长期接触有害化学物质。
（7）不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。
（8）不明原因消瘦，体重减轻超过10％。
2.鉴别诊断
（1）慢性胰腺炎：以缓慢起病的上腹胀、腹痛、消化不良、腹泻、食欲减退、消瘦等为主要临床表现的慢性胰腺炎应注意与胰腺癌鉴别。慢性胰腺炎病史较长，常伴有腹泻，黄疸少见。如腹部超声和CT检查发现胰腺部位有钙化点，则有助于慢性胰腺炎的诊断。
（2）肝胆疾病：胰腺癌早期消化不良症状及黄疸易与各种肝胆疾病混淆，但影像学、肝功能实验及病毒性肝炎标志物等检查较易使诊断明确。
（3）消化性溃疡、胃癌：对中上腹痛等症状应行胃镜检查，排除消化性溃疡及胃癌。(https://www.daowen.com)
Ⅱ.为了进一步确认，应首选哪项检查（C）
A.血清淀粉酶 B.胃镜 C.B超
D.X线 E.肿瘤标记物
胰腺癌的实验室及其他检查
（1）确定梗阻性黄疸：血清总胆红素升高，以结合胆红素为主，多＞50％总胆红素。血清碱性磷酸酶早期即升高，可先于黄疸而出现。当其活力高于正常3～5倍时，如无骨病存在，则高度提示胆汁淤积。尿胆红素阳性，尿胆原减少或缺如。
（2）胰腺癌肿瘤标记物：胰腺癌细胞可分泌一些糖蛋白，如CA19-9、CEA、DU-PAN-2、Span-1等，但这些标记物特异性低，其原因在于起源于上皮的恶性肿瘤都含有这些糖蛋白，而非胰腺癌特有。
（3）胰腺癌病灶的检出
1）腹部超声：为首选筛查方法，超声图像呈无回声、边缘不规则的不均质肿块，肿块的伪足样伸展是胰腺癌的典型征象，常同时伴有胰管不规则狭窄、扩张或中断，胆囊肿大，侵及周围大血管时表现血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等现象。
2）增强CT：胰腺癌在增强CT扫描时大多表现为低密度肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大。螺旋CT图像伪影少，成像质量高，有助于小病灶的检出。
3）MRCP：通过显示胰管的细小结构，检出病灶，适合于梗阻性黄疸的病因诊断。具有扫描时间短、成功率高、无需对比剂、安全、无创伤等优点。
4）EUS：由于超声内镜具有探头频率高、距离胰腺近、胃肠道气体干扰少等特点，图像显示较体表超声清晰，从而提高了胰腺癌的检出率，可以探测到直径5 mm的小肿瘤。
5）ERCP：能观察胰管和胆管的形态，以及胰头病变有无浸润十二指肠乳头区。其局限性在于ERCP不能显示肿块及邻近结构；为有创检查，有一定的并发症，如胆道感染、胰腺炎等。
6）正电子发射断层显像（PET）：该检查费用昂贵，尚未在临床普遍应用。
（4）了解胰腺癌的浸润范围
1）血管造影（DSA）：经腹腔动脉做肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉选择性动脉造影，显示肿瘤与周围血管间的解剖关系，可进一步明确病变浸润程度、范围，评估手术切除的可能性及指导手术方式的选择。
2）X线钡剂造影：用十二指肠低张造影可间接反映癌的位置、大小及胃肠受压情况，晚期胰头癌可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。