膀胱癌的分级和分期

1. 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级（WHO 2004分级） ① 乳头状瘤。② 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤。③ 乳头状尿路上皮癌，低级别。④ 乳头状尿路上皮癌，高级别。膀胱尿路上皮癌恶性程度分级对制订治疗措施极为重要。

2. BC的分期 指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数。

（1） BC可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis，Ta，T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率高。因此，应将原位癌与Ta、T1期加以区别。膀胱原位癌与其他器官的原位癌不一样，后者可能是最早期的肿瘤，而膀胱原位癌则是一种预后不良的特殊的浅表性肿瘤。

（2） 膀胱壁由四层组织形成，内层为黏膜层，常由六层尿路上皮和一层基底膜组成，膀胱充盈时该层表面较光滑，膀胱排空时形成较多的皱褶。第二层是由纤维结缔组织组成的相对较厚的固有层，该层有较多的血管通过。第三层是相互交错的平滑肌组成的肌层。最外层是外膜层，顶部覆盖腹膜，与腹腔相通。Ta与Tis期：乳头状癌局限于上皮内，不超过基底膜。T1期：肿瘤突破黏膜层，不超过固有层。由于该层含有较多的脉管，高级别BC可能出现微转移。临床上可以发现少数高级别T1期肿瘤出现髂血管淋巴结转移。(https://www.daowen.com)

BC临床分期中T1期与T2期的鉴别是提升临床治疗疗效的关键点，确定BC侵及膀胱肌层主要方法包括：影像学（如膀胱MRI+DWI）、膀胱镜检查、TURBT、激光肿瘤整块切除，都可以直接或间接判断BC是否侵及膀胱肌层。进展性尿路上皮癌，50%以上存在微转移灶，肿瘤浸润程度深，转移发生率高。T1期BC多采取微创治疗；T2期BC原则上应当行根治性全膀胱切除，或新辅助或辅助全身化疗。

3. 膀胱癌的淋巴结转移途径 ① 膀胱壁内淋巴丛（固有膜层与肌层）。② 膀胱周围淋巴结（周围脂肪组织内），包括前、侧、后三组。③ 区域淋巴结，包括闭孔淋巴结、髂内和髂外淋巴结、骶前淋巴结。④ 髂总动脉、腹主动脉、下腔静脉旁淋巴结。肌层浸润性BC膀胱周围淋巴结转移率约16%，闭孔淋巴结转移率约74%，髂外血管淋巴结转移率约65%，骶前淋巴结转移率25%，髂总淋巴结转移率20%。40%出现双侧淋巴结转移。淋巴结转移一般都向上，少数患者向下至髂腹股沟淋巴结转移。淋巴结转移病人中70%合并远处转移。

从上述淋巴结转移的特点可见肌层浸润性BC行TURBT解决不了肿瘤微转移灶和淋巴结转移的问题。根治性全膀胱切除可以清扫区域转移灶，术前新辅助化疗可以提高治愈率。如果患者只能行膀胱部分切除术，最好能切除患侧膀胱周围组织及行区域淋巴结清扫。