预防及患者教育
第十五章 泌尿外科其他疾病
一、 尿道狭窄
（一） 概述
尿道狭窄的主要原因是外伤性尿道狭窄，包括骨盆骨折（后尿道）、骑跨伤（前尿道）等；腔内手术引起的医源性尿道狭窄；以及尿道炎、干燥性闭塞性龟头炎（LS）等导致的尿道狭窄，排尿不畅。
（二） 临床症状
尿道狭窄表现为排尿不畅、尿线细、尿流无力等症状，必须检查尿道外口是否狭窄，前尿道尿道海绵体是否僵硬及僵硬的长度。男性老年患者，临床上常习惯性诊断为BPH，没有仔细询问病史，没有做尿道狭窄有关的体格检查，甚至按BPH行经尿道前列腺电切，术中才发现尿道狭窄，导致手术非常被动。
（三） 尿道狭窄的临床诊断
1. 膀胱尿道造影 膀胱尿道造影是常规检查，但是获得高质量尿道造影片子并非易事。病人保持前斜45°，右大腿屈曲80°左右，牵拉阴茎与大腿平行（避开股骨），先在尿道口缓慢注入造影剂，边推边透视，显示狭窄远端尿道。在阅片时，应当注意逆行尿道造影时正常的后尿道是接近闭合的，呈现“狭窄样”表现，实际上这种现象并不是尿道狭窄；在膀胱注入造影剂时嘱病人用力排尿，顺行造影可以清楚显示狭窄近端的尿道和膀胱颈。
2. 尿道镜检查
（1） 手术医师亲自做尿道镜检查，对手术方案的制订非常重要。
（2） 尿道镜首先观察尿道狭窄的程度，尿道狭窄可以用输尿管镜通过狭窄部观察狭窄长度和狭窄近端尿道情况。
（3） 如果狭窄细小，可以镜下试插输尿管导管或输尿管导引钢丝，能通过导管或导引钢丝者，可考虑行尿道狭窄内切开手术。
（4） 常见到尿道狭窄处黏膜呈灰白色，质地僵硬而不规则，管腔呈圆锥样逐渐变小，甚至闭塞。
（5） 由于反复操作，尿道狭窄部位假道形成，如何找到正常的尿道的间隙？笔者经验：镜下有蒙沙样感觉的间隙、黏膜略发红的间隙、假道上方的间隙等多是尿道的正道。尿液从尿道正道排除，该间隙有蒙沙样感。尿道的上皮沿着正道爬行，镜下黏膜发红。截石位尿道腹侧组织疏松容易形成假道。
（6） 除了观察尿道狭窄，内镜还要观察尿道狭窄远端尿道腔大小和尿道黏膜的色泽、液体灌入尿道扩张的柔韧性，判断尿道狭窄远端尿道黏膜和尿道海绵体有无纤维化改变。
3. 尿道超声波检查 有条件的单位可以做尿道超声造影，诊断尿道狭窄部位、长度及纤维化程度，尤其在前尿道出现狭窄时有较大价值。
（四） 尿道狭窄的处理原则
（1） 影像学结合尿道镜检查诊断尿道狭窄的部位、狭窄程度、狭窄长度及其他病理改变，综合分析选择手术方法。
（2） 审慎应用尿道扩张术治疗尿道狭窄。尿道扩张治疗周期长，病人痛苦，治疗效果不满意。尿道扩张术要专人负责，扩张要循序渐进，避免过度扩张加重尿道狭窄的程度。其中LS导致的尿道狭窄尽量避免尿道扩张。
（3） 要掌握尿道内切开术的手术技巧，避免并发症的发生。认识尿道内切开术效果的局限性，只适合狭窄范围在1 cm，狭窄程度只局限于部分尿道海绵体的轻度尿道狭窄，尿道内切开的效果维护还需定期尿道扩张。尿道狭窄达尿道海绵体全层，内切开术后多数会重新狭窄，而且狭窄范围增加。反复尿道内切开术使尿道狭窄复杂化。
（4） 前尿道的球部尿道的尿道狭窄采取狭窄切除，尿道端—端吻合术；阴茎部尿道和舟状窝尿道的尿道狭窄采取尿道整形术。骨盆骨折后尿道狭窄，行经会阴尿道狭窄切除尿道端—端吻合术。该手术较复杂，难度大，请有经验医师完成。医源性后尿道狭窄，如前列腺癌根治术后、TURP术后等，行尿道内切开术联合尿道扩张术。
（5） 尿道的感染对手术成功率影响很大，局部抗菌液体反复冲洗，将尿道狭窄部位的炎症分泌物冲洗干净，减少术后感染及尿道再狭窄。
（6） 尿道手术失败后，包括尿道扩张术及直视下尿道内切开等，需要至少4周尿道修复期才能做进一步诊断和治疗。对于高龄的复杂前尿道狭窄或反复手术失败，局部组织条件较差患者，可以考虑永久性尿道会阴造口，或时机成熟后行二期尿道成形术。
二、 膀胱阴道瘘
（一） 膀胱阴道瘘病因
膀胱阴道瘘的发生多与临床操作有关，目前常见的是妇科手术的医源性损伤；产科生产的难产或产程过长时，膀胱和阴道过度受压损伤；此外，还有少见的放射性损伤及盆腔恶性肿瘤浸润等。外伤或产伤导致的阴道前壁撕裂即刻或在拔导尿管24小时内就出现漏尿。盆腔手术后多数病人常在术后7～30天拔除导尿管后出现漏尿。放疗引起的漏尿与逐渐出现的闭塞性动脉内膜炎和血供减少导致的坏死有关，可发生在放疗后1个月至30年，25%患者5年内可以无症状。
（二） 膀胱阴道瘘的诊断
妇科双合诊结合阴道镜检查，可更直观了解阴道侧瘘口的大小、位置，以及瘘口周围组织的情况，特别是针对部分妇科肿瘤术后发生的膀胱阴道瘘，还可观察局部有无肿瘤复发。对于放疗及恶性肿瘤引起的瘘应常规行组织活检。美兰试验经尿道将美兰注入膀胱，若阴道棉签或棉塞染色，则表明存在膀胱阴道瘘。
膀胱尿道镜检查非常重要，需要关注：① 膀胱瘘口大小、数目。② 瘘口位置，以输尿管脊为界，确定瘘口位于膀胱三角后区或膀胱三角区。③ 位于三角区的瘘口是否累及膀胱颈和尿道。④ 瘘口与输尿管开口的距离。⑤ 瘘口周围组织情况，一般来说，急性期瘘口周围的黏膜炎性红肿，完全成熟的瘘口则有光滑的边缘。这些对指导手术方式和手术时机的选择都有着重要价值。
（三） 膀胱阴道瘘的处理时机
膀胱阴道瘘处理时机非常重要，除手术中发现的膀胱与阴道损伤立即修复外，其他医源性损伤产生的瘘一般需等待3～6个月，待手术瘢痕软化、损伤界线固定及没有自愈可能后，再考虑手术。由于妇科、普外科恶性肿瘤术后导致的膀胱阴道瘘，原则上在修补前需评估患者生存时间。如果放疗引起的膀胱阴道瘘，要根据局部的具体情况决定手术修补时机。
（四） 膀胱阴道瘘的修补方法
1. 经腹途经膀胱阴道瘘修补术 经腹腹腔镜/机器人辅助腹腔镜进行修补，该技术的优势包括创伤小、出血少、疼痛轻、住院时间短且术后恢复快、并发症发生率低。腹腔镜下视野独特，可以更加清晰地暴露并观察膀胱侧及阴道侧瘘口，从而进行更加细致地游离和精准地缝合，但是对操作医师的技术要求比较高。
2. 经膀胱途经膀胱阴道瘘修补术 适用于高位膀胱阴道瘘，瘘口位于膀胱三角区上部、膀胱底部，或阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱阴道瘘；该术式无须打开腹腔，避免了游离粘连的腹腔脏器的困难。与经阴道途径的手术相比，可以直视下看清输尿管口和瘘口的关系，降低了损伤输尿管的可能。
3. 经阴道途经修补术 适用于低位的膀胱阴道瘘，要求有足够大的阴道容积，阴道壁柔软，血供未受损，是最常用的手术方法。
（五） 膀胱阴道瘘处理的注意点
中国目前还没有完全与国际接轨的泌尿妇科医师，妇科医师基本都是经阴道修补膀胱阴道瘘，而泌尿外科医师多习惯经腹或经膀胱途径修补。每种方法都有其优缺点，每位膀胱阴道瘘患者都有一种比较合适的修补方法，方法学上应该互补才能提高成功率。
膀胱阴道瘘修补手术是比较复杂的手术，第一次修补特别重要，每失败一次，手术难度就会增加很多。因此，必须把握好每例膀胱阴道瘘患者的手术时机，只有瘘口“老”了，周围组织炎症消失后才能实施手术。术前认真设计手术方案，让有经验的医师实施。
层次、血供、张力是修补膀胱阴道瘘的关键。手术操作要将瘘口处膀胱壁和阴道壁充分分开，在有血供、无张力的情况下分层缝合瘘口。比如膀胱壁的血供是从两侧向当中汇合，在经膀胱途经修补膀胱阴道瘘时，在中线劈开膀胱壁，保证膀胱壁血供少受影响。如果瘘口大，为减小缝合的张力，可以离断一侧输尿管和膀胱侧韧带，保证无张力下缝合膀胱壁，再行输尿管行膀胱再植术。
对于复杂型膀胱阴道瘘、修补失败或局部条件差难以进行修补的病例，可选择尿流改道。
三、 盆腔脂肪增多症
（一） 概述
盆腔脂肪增多症是病因不明的直肠和膀胱周围盆腔空间内正常脂肪组织过度生长的良性罕见病。由于大量成熟脂肪组织堆积于盆腔，包绕压迫膀胱、膀胱颈、直肠，使之变形、狭窄，并出现移位，造成膀胱颈部、输尿管下段、乙状结肠、直肠等一系列梗阻性改变。
（二） 盆腔脂肪增多症的病理
盆腔脂肪增多症病理对临床外科治疗有重要意义。70%患者增多的脂肪均为正常成熟的脂肪细胞，没有细胞异型性，或相邻结构的微观侵袭迹象。另外30%的患者中，15%存在纤维化，9%存在慢性非特异性炎症性改变，5%发现血管增多，1%存在平滑肌和嗜酸性粒细胞增多。这类患者合并有纤维化、慢性炎症性变化，血管增多，手术难度很大，特别是游离输尿管困难，局部渗血严重。
（三） 盆腔脂肪增多症的诊断
1. 临床症状 主要为尿频、尿急、尿痛，排尿不畅、尿不尽感，也可伴血尿。下尿路症状与脂肪组织在膀胱周围增生导致的膀胱出口梗阻合并腺性膀胱炎相关。有些患者表现出以便秘为主的肠道症状。DRE触及盆腔内软组织块，触及不到前列腺或只可触及前列腺尖部。少数患者因梗阻性肾功能不全就诊。年轻男性下尿路刺激症明显，更易出现进行性输尿管梗阻。老年男性，症状不明显，病情进展相对缓慢。
2. 影像学检查
（1） IVP见到膀胱呈特征性“倒梨形”“泪滴形”，或“葫芦形”外压性拉长改变，膀胱底部抬高；同时可见上尿路积水征象；膀胱变形伸长，位置抬高，输尿管向正中移位。
（2） CT可见盆腔内大量均匀低密度影，CT值约为－100 HU，以膀胱和直肠周围分布最多，为本病的特征性表现，局部脏器受压变形，以膀胱和直肠最为明显，膀胱壁均匀增厚。
（3） MRI也能很好显示膀胱和直肠周围被大量脂肪组织包绕，膀胱被挤压变形。
3. 膀胱镜检查 可以感觉到尿道明显延长，行膀胱镜检查发现镜鞘长度不够，无法完整窥视膀胱腔。
（四） 盆腔脂肪增多症的外科治疗原则(https://www.daowen.com)
（1） 盆腔脂肪增多症的发病机制不明，盆腔脂肪清除和输尿管周围松解价值不大。
（2） 以尿流改道、保护肾功能为外科处理的重点，双侧输尿管梗阻、肾功能受损的患者应尽早行输尿管膀胱再植，部分患者增生的脂肪组织包绕输尿管，并有炎症纤维化，游离过程中渗血明显，手术难度很大。
（3） 下尿路梗阻行膀胱造瘘术。
（4） 对于以腺性膀胱炎为主的病人，采取对症处理，定期随访。
四、 神经源性膀胱
（一） 概述
正常情况下，在中枢神经系统和外周神经系统的调节下实现膀胱的储尿和排尿功能，任何部位神经的损伤，导致排尿调节功能损害，临床上称神经源性膀胱。神经源性膀胱是比较复杂的疾病，症状表现多变，目前尚无有效治疗方法。在保护肾功能正常的前提下，采取相应处理方法，提高患者生活质量。
（二） 膀胱排尿的神经调节中枢
1. 骶髓排尿中枢（S2～S4） 是膀胱收缩的初级反射中心，通过盆神经（副交感神经）促使膀胱逼尿肌收缩，尿道平滑肌松弛，实现排尿，另外分出阴部神经（体神经），使尿道外括约肌（横纹肌）收缩，调节控尿功能。
2. 胸腰交感神经中枢（T11～L2） 下腹下神经促使膀胱逼尿肌松弛，尿道平滑肌收缩，膀胱储尿。
3. 脑桥排尿中枢 是膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌协同松弛的初级协调中心。大脑皮层，尤其是前扣带回是高级协调中心，主要作用于意识性延迟、启动、终止排尿。
（三） 常见的神经源性膀胱排尿功能障碍
1. 骶髓上病变 ① 颈部外伤，逼尿肌反射亢进产生膀胱内压升高，引起逼尿肌—膀胱颈协同失调，尿道阻力的增加，又导致膀胱内压持续升高。② 胸腰段脊髓损伤，该段脊髓内有膀胱及尿道的交感神经中枢，其损害可导致失去交感神经对副交感神经的对抗作用，逼尿肌反射亢进更为明显和强烈，由于膀胱颈和近端尿道的α受体失去交感神经支配，膀胱颈及近端尿道松弛。
2. 骶髓下病变 包括骶髓的传入和传出神经病变，逼尿肌运动神经损害，逼尿肌无反射；感觉神经损害，感觉功能缺失。
（四） 神经源性膀胱的诊断
通过病史、影像学检查及尿流动力学检查判断神经源性膀胱的类型和疾病的严重程度。重点关注：① 膀胱的形态（圣诞树样）、容量及残余尿量。② 上尿路形态和功能改变，包括上尿路扩张积水，特别是肾盂肾盏扩张积水，血清尿素氮、肌酐。③ 有无尿失禁。④ 自主排尿或留置导尿，自主排尿尿流是否无力状态，是否需按压下腹帮助排尿。⑤ 是否继发感染，尿常规、尿培养结果。
（五） 神经源性膀胱的处理
神经源性膀胱目前还没有根治性的治疗方法，一切治疗措施的目的首先是保护上尿路免受损伤，包括输尿管、肾盂扩张积水和肾脏感染，在此基础上考虑生活质量和日常护理便捷。
1. 降低膀胱压力 保护肾功能措施，包括：间歇性导尿术（intermittent catheterization，IC）、导尿术、耻骨上膀胱造瘘、扩大膀胱术及尿流改道术等。临床上应根据患者具体情况选择合适的处理方法。比如S2～S4脊髓神经损伤，IC是比较好的方法，但是，自我护理困难，有时只能行耻骨上膀胱造瘘术。
2. 降低膀胱出口阻力 可行经尿道切除膀胱颈后唇，或行外括约肌切开术等。
3. 随访 神经源性膀胱患者的随访非常重要，即使进行了有效的膀胱管理，并发症仍然可能发生。根据相关危险因素决定神经泌尿检查的时间表和所需检查的范围，定期监测上、下尿路功能，预防和治疗上尿路感染。
五、 间质性膀胱炎
（一） 概述
间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，合并排尿次数增加的疾病。其病因尚不明确，多见于30～50岁女性。
（二） 间质性膀胱炎的临床表现
1. 典型症状 膀胱间质的炎症使膀胱逼尿肌的顺应性下降，储尿功能受限，典型症状是耻骨上疼痛随着膀胱的充盈而出现并逐渐加重，可以向腹股沟、阴道、直肠及骶骨处放射，排尿后疼痛缓解。随着膀胱尿液增加，症状又重新出现。
2. 其他 IC是渐进性疾病，美国卫生署糖尿病消化系肾脏研究中心（NIDDK）规定病史须9个月以上。早期与常见的膀胱过度活动症（OAB）相似，以疼痛症状为主。随着膀胱容量减小，症状加重，患者常年在疼痛中生活，生活质量极差。但是，多数患者整体状况尚可，没有重病的感觉。
（三） 间质性膀胱炎的排除诊断
1. 24小时排尿量 能客观评估膀胱容量，以及容量与症状的关系。比如连续3天排尿记录上有一次以上膀胱容量＞350 mL；或清醒状态下膀胱容量至150 mL时仍无强烈尿急感；或清醒状态下排尿次数＜8次可以排除IC。
2. 其他 尿常规白细胞正常，中段尿培养阴性，近3个月没有细菌性膀胱炎或前列腺炎史，没有肾结核史，没有膀胱、尿道、子宫阴道器质性病变，没有化学性膀胱炎、放射性膀胱炎史。在临床上可见膀胱灌注化疗药物引起的化学性膀胱炎，或腺性膀胱炎累及膀胱肌层，导致膀胱容量减小，症状类似IC。
（四） 间质性膀胱炎的膀胱镜诊断与治疗
1. 膀胱镜检查 怀疑IC应行膀胱镜检查，要在全身麻醉或半身麻醉下进行，镜下可发现Hunner溃疡，水扩张后就可能出现黏膜红斑或局灶出血点。但是没有这些表现也不能完全排除IC。膀胱镜检查测出最大的膀胱容量，膀胱容量＜350 mL往往与临床疼痛相关。水扩张后排空膀胱内液体时出现终末血尿。
2. 麻醉下行膀胱水扩张 除有诊断价值外，也可以对一些患者有缓解症状的作用。膀胱内灌注压保持在70～100 cm水柱，扩张时间不宜超过10分钟。但其疗效持续时间较短，平均维持时间约为6个月。膀胱水扩张的并发症较少见，包括水扩张后严重出血、症状加重及膀胱破裂等。
（五） 间质性膀胱炎的口服药物治疗
1. 镇痛剂 由于IC的疼痛属内脏性疼痛，止痛药效果较差。对于其他方法无效而疼痛严重影响生活的患者，可长期使用罂粟碱类止痛剂，但必须严密观察，防止出现并发症。
2. 皮质醇激素 对于难治性IC可以给予泼尼松25 mg/d，连续1～2个月，然后减至维持量，但应用时应考虑其严重的副作用。
3. 抗组胺药物 肥大细胞所释放的组织因子是IC主要病因之一，拮抗H1及H2受体可阻断肥大细胞的神经源性活动，减少组织因子的释放，从而改善临床症状。H1受体阻断剂如羟嗪、氯雷他定；H2受体阻断剂如西咪替丁、法莫替丁等，是目前使用的主要药物。
4. 三环类抗抑郁药物 阿米替林是临床治疗IC最常用的口服药物之一。它通过拮抗H1受体减少肥大细胞释放炎症介质，同时抑制去甲肾上腺素和5—羟色胺的再摄取，从而有效缓解患者的疼痛。主要副作用包括嗜睡、体重增加及眼干等。
5. 戊聚糖多硫酸钠（PPS） 可在膀胱表面形成一层保护膜，从而修复损害的GAG层，改善疼痛、尿急和尿频，但对夜尿没有作用。
（六） 膀胱灌注治疗
1. 二甲基亚砜（DMSO） 是FDA批准的用于治疗IC的膀胱内灌注药品。该药物是一种具有抗炎及镇痛作用的有机溶剂，具有较好的安全性，该药经肺代谢，因此具有特殊的蒜味样口臭。
2. 透明质酸（HA） HA能够修复缺损的葡萄糖胺聚糖层，加固和重建膀胱黏膜屏障功能，调节膀胱黏膜通透性，避免潜在炎症溶质迁移及毒性物质对膀胱的黏附侵害；还能很好地和膀胱黏膜上的受体CD44特异结合，生成新的内源性透明质酸，排出细胞外补充葡萄糖胺聚糖层。HA膀胱灌注治疗IC的有效率为30%～87%。
3. 肝素 作为葡萄糖氨基聚糖层类似物，肝素膀胱内灌注几乎不会全身性吸收。可以单独膀胱内灌注，剂量为2万～4万U，56%～73%的患者症状在3个月内得到改善，很少有副作用的相关报道。肝素联合利多卡因灌注能让约42%患者的尿急、疼痛症状得到缓解；肝素联合利多卡因及碳酸氢钠膀胱灌注，对65%～94% IC患者有效。
上海市仁济医院泌尿外科尿控专业组推荐经碳酸氢钠碱化的利多卡因联合肝素膀胱内灌注治疗IC，2%利多卡因10～20 mL+5%碳酸氢钠5～10 mL+肝素3.75万 U，膀胱灌注保留45～60分钟，每周灌注1～2次，维持12～16周。
4. A型肉毒毒素膀胱肌层注射 膀胱肌内注射A型肉毒毒素可减轻膀胱应激性，使传入纤维的反应降至基线水平，明显改善患者尿频症状，增加膀胱容量。膀胱三角区及膀胱底注射A型肉毒毒素200 U，有效者每间隔3～6个月重新注射A型肉毒毒素，以维持疗效。
（七） 骶神经刺激
骶神经电刺激（interstim）是严重IC的治疗手段之一，尤其对伴有严重尿频和尿急的患者，可获得良好的疗效。上海市仁济医院泌尿外科尿控专业组的临床经验是，如果IC患者经过常规保守治疗均无效果，且膀胱尚未严重纤维化，容量大于200 mL，可尝试骶神经刺激治疗，此法可改善部分患者的客观指标和生活质量。
（八） 膀胱扩大或尿流改道术
IC虽然损害健康但并不危及生命，只是长期严重的IC会导致膀胱纤维化，顺应性明显减低，疼痛症状严重，尿频尿急，膀胱容量小。上尿路扩张积水，肾功能下降，可考虑做膀胱扩大术、膀胱切除和尿流改道术。保留尿道和三角区的肠道膀胱扩大术后仍有部分患者疼痛不缓解，因此认为术后疼痛持续存在的原因可能与残余部分膀胱壁仍有间质炎症有关，也可能是IC长期疼痛导致中枢或精神性敏感增加所致。
（九） 预防及患者教育
患者教育、饮食和生活习惯的改变、膀胱训练是治疗IC的重要方法。高达90%以上的患者在进食某些食物或饮料后症状加重，常见的刺激性食物包括：咖啡、茶、柑橘类水果、碳酸或酒精类饮料、香蕉、番茄、辛辣食物、人造甜食、维生素C和小麦产品。患者应该知道正常的膀胱功能，了解IC是一种需要长时间动态观察与治疗的慢性功能障碍性疾病，症状的加重和缓解是它的典型进程；患者还应该知道，目前为止尚未发现对大多数患者均有效的治疗措施，只能在一定程度上控制部分症状；而且为寻找有效的方法，可能需要试验性地应用多种治疗方法，从而选取最理想的药物。