九、不可逆的致盲性眼病：青光眼

眼部胀痛、视力下降、视野缺损是典型表现

眼压高不一定是青光眼，青光眼也不一定眼压高

高度近视是青光眼患病的高危因素

王　丽

眼科博士，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院青光眼学组副主任医师。哈佛医学院麻省眼耳医院Schepens眼科研究所博士后。中国医师协会眼科医师分会全身性疾病相关眼病学组委员。擅长各种类型青光眼的诊断以及药物、激光、手术治疗。专注于眼科遗传性疾病的致病基因鉴定及基因治疗研究。主持上海市卫健委课题及上海市浦江人才计划项目各一项。

1.什么是青光眼

青光眼是全球第一位不可逆性致盲性眼病，是一组以视神经病变为特征的疾病，其特点是视盘神经组织丢失，最终发展为特征性视功能损害，表现为视力下降，视野缺损，即单眼视物范围缺损或者变小。青光眼可以累及各个年龄的人群，其所导致的视神经损害是不可逆转的，自然病程会发展为视神经萎缩，完全丧失视功能，因此需要早期发现青光眼，及早治疗，定期随访，将视神经损害控制到最低程度，力争在有生之年保留有用视力。

2.青光眼有哪些类型

临床上通常将青光眼分为原发性、继发性和儿童青光眼三类。

根据房角开放或者关闭情况，原发性青光眼分为闭角型青光眼和开角型青光眼，其中原发性闭角型青光眼又分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。继发性青光眼是由眼部其他疾病或全身疾病等明确病因导致的一类青光眼，如糖尿病、高血压等导致新生血管性青光眼，药物（如长期全身或眼局部应用糖皮质激素）或眼外伤等也可引起。儿童青光眼是眼球在胚胎期和发育期内房角结构发育异常或发育不良导致的一类青光眼。

3.正常眼压应该是多少

临床上正常眼压值为10～21mmHg（毫米汞柱），它只是统计学上的定义，代表95％正常人群的生理性眼压范围，而在青光眼领域，正常眼压应为不能导致青光眼性视神经损害的眼压水平。

正常人的眼压不是一成不变的，具有波动性，受到昼夜节律、气候、情绪、体位等多种因素影响，可以表现为白天眼压低，夜间眼压高，夏季眼压低，冬季眼压高，平卧位或头低位时眼压高，站立位时眼压低，同样青光眼患者的眼压也具有波动性，所以不能仅凭一次测量眼压高来诊断青光眼。

正常情况下，眼压波动不超过5mmHg，如波动范围超过8mmHg可能为病理性眼压。

4.青光眼患者的眼压一定超过21mmHg吗

尽管眼压高是青光眼发生和进展的主要危险因素之一，但是它在青光眼的定义中没有作用。因为任何水平的眼压都可能导致青光眼发生，眼压超过21mmHg可以导致青光眼发生，眼压低于21mmHg也可以发生青光眼，所以青光眼患者的眼压不一定都超过21mmHg。

有一种特殊类型青光眼，称为正常眼压性青光眼，眼压在统计学定义的正常眼压范围内，即不超过21mmHg，但是视神经不能承受这个眼压压力，导致青光眼性的视盘凹陷扩大和视野缺损。所以眼压低于21mmHg也可能发生青光眼。要诊断正常眼压性青光眼需要进行24小时昼夜眼压监测，同时还需要排除颅内肿瘤引起的视神经损害。

5.眼压高于21mmHg一定是青光眼吗

眼压高于统计学意义上的正常值上限，即超过21mmHg，但是房角开放，没有青光眼性视神经损伤，没有视野缺损，这种情况被称为高眼压症。高眼压症有发展为青光眼的风险，应定期监测眼压，检查青光眼OCT及视野。

6.原发性闭角型青光眼有什么症状

原发性急性闭角型青光眼在临床前期可无症状，小发作期可表现为轻度眼部酸胀、头痛，可有视物发雾、看灯光周围有彩虹现象，经休息后可自行缓解；在急性大发作期可表现为单眼或双眼胀痛，视力严重减退，可伴有头痛，甚至恶心呕吐等胃肠道症状，如进一步发展，可表现为视野缩小，甚至视力丧失，无光感。原发性慢性闭角型青光眼，由于慢性病程特征，早期常无任何症状，随着病程进展，可表现为眼部胀痛、视力下降、视野缺损。

7.哪些因素会诱发原发性闭角型青光眼

原发性闭角型青光眼的易感因素主要包括两方面，其中解剖因素包括眼轴短、角膜小、前房浅、晶状体厚等，而促发因素包括情绪激动、过度劳累、近距离用眼过度、暗室环境、药物等诱因。在这两个因素的作用下可以导致房角关闭而引起眼压升高。

8.原发性开角型青光眼有什么症状

原发性开角型青光眼患者的眼压升高是缓慢发展的，早期可无任何症状，部分患者可表现为轻度头痛及眼胀等不适，或者不明原因的近视度数快速加深。随着病程进展，可表现为眼部胀痛，视力下降，视野缺损。(https://www.daowen.com)

年龄大、有青光眼家族史，患有近视、糖尿病、高眼压、角膜厚度偏薄、眼底视盘大等都是原发性开角型青光眼的危险因素。

9.青光眼能治愈吗

青光眼是慢性进行性、不可逆的致盲性眼病，治疗目标是降低眼压和保护视神经，维持现有视功能，而不能恢复已经丧失的视功能，更不可能治愈青光眼。

保护视神经可以补充B族维生素和神经营养因子，应用血管扩张药物改善微循环，避免不良生活方式如酗酒、吸烟等，但是实际疗效有限。目前研究证明有效且重要的视神经保护策略就是控制眼压。降低眼压方面主要包括药物、激光和手术治疗。

10.青光眼的治疗药物有哪些

主要包括以下几类药物：

（1）缩瞳剂，最常用的是毛果芸香碱，可以开放房角，利于房水外流。长期应用可导致瞳孔缩小、虹膜后粘连，有引发视网膜裂孔或脱离可能。

（2）β受体阻滞剂，最常用的是噻吗洛尔、美替洛尔、左布诺洛尔，可以抑制房水产生。常见不良反应有心动过缓、心脏传导阻滞、支气管痉挛等，对心力衰竭、窦性心动过缓、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、支气管哮喘及严重阻塞性呼吸道疾病者应避免使用。

滴眼药水前后要洗手，核对药水，头略后仰，拉开下睑，暴露下方结膜囊，滴入1～2滴药水，闭眼5分钟，同时轻压鼻侧眼角，最后用干净的纸巾将多余的药液擦去。瓶口距眼应保持1厘米以上，不要直接接触睫毛或角膜。如果药水是混悬液，点之前需要摇匀。滴不同的药水之间间隔5～10分钟。

11.药物治疗时需要注意哪些事项

首先，需要根据眼部及全身情况选择最合适的药物，注意药物的禁忌证。初始治疗如无效或者副作用不可耐受，可以换药；若药物已经有效但仍未达到目标眼压，则加药，患者自身应尽力提高依从性，掌握滴眼药水的使用技巧，安全有效地控制眼压。

继发性青光眼除根据房角状态及视神经损伤程度选择相应治疗方法外，还需要根据病因针对性治疗，如控制血糖、血压，视网膜光凝治疗，停用激素性药物等。

12.长期用药出现眼表不适如何应对

长期使用抗青光眼眼药水会出现很多不适症状，如异物感、眼红、眼痒、刺痛、烧灼感等。患者应保持舒缓心情，减少持续用眼时间，选用长效降眼压眼药水，或者选用复合制剂，以减少眼药水中防腐剂对眼睛的刺激，必要时加用人工泪液。如实在不能耐受，可选择激光、手术治疗。

13.怎样激光治疗原发性闭角型青光眼

原发性闭角型青光眼的激光治疗方式主要有激光周边虹膜切开术和激光周边虹膜成形术。激光周边虹膜切开术能够沟通眼球的前后房，解除瞳孔阻滞，避免房角关闭。激光周边虹膜成形术能够使周边虹膜收缩，扩大房角入口，阻止房角关闭。需要根据房角关闭范围及形态来选择适宜的激光治疗方式。

14.原发性闭角型青光眼可以手术治疗吗

原发性急性闭角型青光眼在急性发作期通过药物及激光治疗不能控制眼压时，进入慢性进展期，可选择白内障摘除人工晶状体植入联合房角分离术或小梁切除术、引流钉植入术、减压阀植入术等滤过性手术。

原发性慢性闭角型青光眼进展期及晚期病例根据房角关闭及视神经损伤程度可选择白内障摘除人工晶状体植入联合房角分离术或小梁切除术等滤过性手术。房角分离术的目的主要是分离开已经粘连关闭的房角，希望房水通过生理通道流出，从而降低眼压。滤过性手术则是通过手术新建一条滤过通道，将房水引流到眼球外来降低眼压。

15.激光是怎样治疗原发性开角型青光眼的

目前，临床上常用选择性激光小梁成形术，激光作用于小梁网，恢复其通透性，促进房水外流，从而降低眼压，可用于青光眼的初始治疗，也可作为最大耐受剂量降眼压药物治疗后的补充治疗或者不能耐受药物治疗的替代治疗。

16.原发性开角型青光眼有哪些手术方式

对于眼压无法用药物降低到目标眼压或无法难受药物治疗时，可选择小梁切除术、引流钉植入术、减压阀植入术等滤过性手术，术中或术后恰当地应用抗代谢药物（如丝裂霉素或氟尿嘧啶），防止手术滤过通道的纤维瘢痕化。

近年来，微创青光眼手术越来越多地应用于房角开放的青光眼患者，如房角镜辅助下的内路小梁切除术、内路小梁切开术，可单独进行或者联合白内障手术同时进行，长期疗效仍需进一步观察。

目标眼压，又称为靶眼压，是能够阻止青光眼性视神经损害继续发展的最高眼压值，需要医生根据青光眼的严重程度、患者的全身状况和年龄等进行设定，并且随着病情变化要动态调整目标眼压。

17.做过手术后眼压会再升高吗

青光眼患者经白内障摘除人工晶状体植入联合房角分离术或小梁切除术等滤过性手术治疗后，仍有可能发生房角关闭或滤过通道纤维瘢痕化，导致眼压再升高，需要用降眼压药物或再次手术处理。

18.儿童也会发生青光眼吗

儿童青光眼，曾被称为发育性青光眼、先天性青光眼、婴幼儿青光眼。第9次世界青光眼协会（WGA）明确将儿童青光眼定义为发生在18岁以下人群（欧洲标准为16岁及以下人群）中的与眼压相关的一组眼部损伤性疾病。

WGA将儿童青光眼分为原发性和继发性两大类。原发性儿童青光眼包括原发性先天性青光眼和青少年性开角型青光眼；继发性儿童青光眼包括青光眼合并非获得性眼部异常、青光眼合并非获得性全身疾病或综合征、青光眼合并获得性疾病及白内障术后继发儿童青光眼。临床常见类型包括先天性无虹膜、Axenfeld-Rieger（阿克森费尔德-里格尔）综合征、Peters异常、Sturge-Weber（斯特奇-韦伯）综合征等。

19.儿童青光眼的常见表现是怎样的

儿童青光眼有眼部症状和眼外临床表现。

原发性先天性青光眼可表现为眼球突出，斜视，眼黑及角膜增大发白，畏光，流泪，眼睑痉挛，不能追光。青少年性开角型青光眼早期一般无症状，可表现为变性近视（病理性近视），进展到视功能损害时可出现视野缺损、视力下降，甚至斜视。

儿童青光眼可以表现为单纯的眼部发育异常，也可伴发全身其他系统的发育异常，如神经系统、泌尿系统、心血管系统、内分泌系统、皮肤及颌面部异常等。如先天性无虹膜，患者不仅患有青光眼及黄斑发育异常，还可伴有泌尿系统肿瘤及听力异常；Axenfeld-Rieger综合征患者可伴有牙齿和面部发育缺陷，听力损害，先天性心脏或肾脏疾病；而Peters异常者眼部表现为青光眼，双眼角膜中央混浊并与虹膜粘连，还常伴有全身发育异常，如身材短小、智力迟滞、唇腭裂畸形及耳异常。Sturge-Weber综合征患者除眼部表现为青光眼和脉络膜血管瘤外，还伴有颜面皮肤毛细血管瘤，甚至中枢神经系统的血管瘤。

20.哪些检查能帮助诊断儿童青光眼

临床上青光眼诊断主要依靠病史、形态学和功能学检查，如眼压测量、眼底照相和视野检查等。但是儿童对临床检查不能很好配合，影响诊断的及时性，往往到确诊时视功能损害已经非常严重。近年来随着儿童青光眼致病基因的发掘，基因诊断逐渐对儿童青光眼的诊断发挥越来越重要的作用。

21.儿童青光眼能药物治疗吗

儿童青光眼在明确诊断后应尽早手术治疗，抗青光眼药物在儿童的全身不良反应严重、耐受性差，仅作为过渡治疗，或适用于不能手术的患儿。

药物治疗应选择低浓度和全身影响小的制剂，可选择β受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂。10岁以内慎用、2岁以内禁用α受体激动剂。

手术方式可选择房角切开术或小梁切开术、小梁切除术、阀门管植入术等。

22.如何早期发现青光眼

儿童如出现前述儿童青光眼的眼部症状，应及早到眼科就诊。年龄在40岁以上的人，应每年进行眼科常规检查。对于有青光眼家族史，或患高度近视、糖尿病、高血压、低血压、偏头痛的人，更应常规进行眼部检查。

对于青少年来说，虽然青光眼的患病率不高，但视物不清常被误认为是视疲劳或近视度数增加所致，很容易耽误病情。故有近视不断加深者，应由眼科医生检查确认没有其他眼病时再验光配镜。

23.近视与青光眼有什么关系吗

青光眼可促进近视的发生与发展，而近视眼（尤其是600度以上的高度近视）是青光眼（多数为开角型青光眼）患病的高危因素。高度近视和开角型青光眼患者的眼球具有相似的巩膜胶原改变，都对糖皮质激素敏感，两者可能具有相同的发病机制和基因背景。高度近视的眼底改变，包括视乳头斜入、视盘周围萎缩斑、后巩膜葡萄肿，这些异常常常掩盖青光眼性视神经改变，从而影响青光眼的早期诊断。

近视者如果出现眼胀、眼痛、视物有彩晕、自觉视物范围变小、不明原因的视疲劳，近视度数不断加深且加深较快等情况，要及时进行青光眼筛查。

24.近视的青光眼患者能做近视激光手术吗

近视激光手术前常规会做眼压及眼底等相关检查来排除青光眼。如果患有青光眼，不建议做激光手术矫正近视。原因有几个：一是近视激光手术中要用负压吸引眼球，可能会影响眼压和视神经；二是近视激光手术后要使用激素眼药水，可能会升高眼压，加重青光眼视神经损害；三是近视激光手术后角膜变薄变平，会影响眼压测量的准确性，对正确评估青光眼的病情带来不便。因此，确诊青光眼的患者不适宜做近视激光手术。

25.青光眼患者在长期随访中要注意什么

青光眼是一种慢性疾病，应定期监测眼压及视神经的变化。随访中应评估患者主观感觉、视觉功能，重新评估危险因素，尤其是眼压和房角变化，重新评估视神经的结构和功能，估计进展速度，与患者的年龄以及对侧眼的状况结合，探讨其意义，确定治疗的副作用，评估患者对治疗方案的依从性，确定眼部及全身情况的变化，根据病情更改治疗方案及随访计划。初期随访需较频繁，疾病越重、危险因素越多，随访越频繁，疾病进展越迅速，随访越频繁。

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