影响超声牙周治疗的牙体外形

菌斑是牙周炎的始动因素，牙石的形成有利于菌斑的附着和成熟，是菌斑微生物毒素的存储库。如何有效清除根面的牙石和菌斑是牙周基础治疗的核心。借助超声器械进行根面刮治，不仅可去除龈下菌斑和牙石，使根面获得良好的生物相容性，而且还可避免去除过多的牙骨质（cementum）。采用超声器械治疗不仅可缩短龈下刮治的时间，而且还可提高临床治疗效果，且超声器械附带的冲洗作用，使其对牙齿特殊解剖部位的治疗效果优于手工刮治器械，可改善患牙的牙周探诊深度、附着水平和探诊出血程度。但由于牙体形态复杂、发育异常及牙周病本身所造成的组织结构异常，使得牙齿存在牙周基础治疗难以达到的盲区和死角。随着牙周袋深度的增加，根面形态复杂程度也相应地增加，将明显影响超声刮治的治疗效果。牙齿的牙根形态复杂，其长度、锥度和弯曲度等，尤其是根分叉区域的解剖形态，均会影响超声牙周治疗的施行。影响超声牙周治疗的牙体外形包括根分叉口的宽度和角度、根柱长度、牙根凹陷、分叉嵴等。

（一）根分叉口的宽度和角度

根分叉是指多根牙牙根分离的解剖区域，通常存在于上、下颌磨牙，上颌双尖牙也偶有根分叉存在。研究发现，根分叉的开口由第一磨牙向第二、第三磨牙依次减少。有81％的上颌第一磨牙、58％的下颌第一磨牙的根分叉开口下2 mm的宽度小于1 mm，下颌第一磨牙舌侧根分叉开口小于颊侧。由于大多数手工器械的工作刃宽度在0.75～1.10 mm，不容易进入根分叉区，因此给根分叉区的治疗带来困难，尤其是有些磨牙的牙根间距很小，甚至部分形成融合根，加大了牙根面清洁的难度。根分叉的角度也是不容忽视的重要解剖结构，对离体下颌磨牙的研究发现，下颌第二磨牙的根分叉较下颌第一磨牙的根分叉角度大，舌侧根分叉区的角度较颊侧的大，因此在下颌第二磨牙舌侧根分叉区更容易受到病变的破坏。现有观点认为，直径较细的超声工作尖与常规Gracey刮治器相比能更好地进入根分叉区，可有效去除根分叉处的牙石，使根分叉区域得到最大限度的刮治，获得更好的治疗效果。

（二）根柱长度

根柱是决定根分叉治疗和预后的重要指标之一。多根牙的牙根由根柱（root trunk）和根锥体（root cones）两部分组成。根柱是釉牙骨质界至牙根分开处的牙根尚未分开的部分。根柱的长短因牙而异，同一牙根的近中、远中、颊舌面的根柱也存在不同长度。无论是上颌磨牙还是下颌磨牙，第一磨牙的根柱长度均短于第二磨牙，下颌第一磨牙的颊侧根柱长度短于舌侧，根柱的长短可以影响牙周治疗方式的选择及预后。根柱短者，根分叉开口近牙颈部，一旦出现牙周组织炎症，较易发生根分叉病变，有资料表明根分叉病变的磨牙中有75％的根分叉接近釉牙骨质界。根柱长者，牙周组织炎症不容易侵犯到根分叉处，因此不容易发生根分叉病变；但一旦长根柱的牙齿出现了根分叉病变则治疗就较为困难，预后也欠佳。根柱的长短也影响根分叉病变患牙治疗方案的选择，对根柱短的严重根分叉病变患牙一般可采用隧道成形术进行治疗；而对根柱长的患牙，则可考虑采用引导性牙周组织再生术进行治疗，实现根分叉区牙周组织的再生。

（三）牙根凹陷(https://www.daowen.com)

上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根均为扁根，牙根的颊舌径明显大于近中径和远中径，它们向着根分叉的一面常有沿着冠根方向的凹陷，呈漏斗状，被称为牙根凹陷。牙根凹陷的存在虽然可在一定程度上增加牙根的附着面积，提高牙根对抗扭力的能力，但是由于容易滞留菌斑，且治疗器械不易到达该区域，使其成为牙周治疗的难点，从而导致牙周组织存在持续的破坏。

下颌磨牙近中根的牙根凹陷明显大于远中根，且越接近根分叉区凹陷越深，上颌磨牙的牙根凹陷主要见于近中颊根。Bower等人报道，上颌第一磨牙近中颊根牙根凹陷的发生率可达94％，下颌磨牙牙根凹陷的发生率为99％～100％。国内学者也报道牙根凹陷的发生率在上颌第一磨牙近颊根可达87.9％，在下颌第一磨牙近中根可达82.8％，深者可达1.46 mm。此外，还有文献报道在上颌、下颌磨牙的根分叉顶也存在牙根凹陷，上颌磨牙的凹陷要窄于下颌，凹陷最深处为下颌的舌侧，可达3.71 mm。Lu等人报道，釉牙骨质界下1～2 mm处牙根凹陷可达2.25 mm。

除了上颌、下颌磨牙，上颌前磨牙在生长、发育过程中也可在双根牙颊根的腭侧形成解剖性凹陷，学者们认为该凹陷的存在是牙齿从单一颊根向两个颊根发展趋势的表现。上颌第一前磨牙颊根的颊舌径与腭侧沟的深度呈正相关，即颊根越粗大，其腭侧沟越深。Booker等人报道，具有双根的上颌前磨牙颊侧的牙根凹陷发生率为100％。Tamse等人将35颗上颌第一磨牙埋入透明树脂块中进行切片并测量，结果发现颊根的牙根凹陷发生率为97％。刘晓静等人采用Micro-CT对上颌第一前磨牙颊根进行研究，其报道牙根凹陷的发生率为95.45％。

（四）分叉嵴

很多磨牙的根分叉处存在分叉嵴。分叉嵴可分为中部嵴和颊侧嵴（或舌侧嵴），近中根与远中根之间的连接部位为中部分叉嵴，主要由牙骨质组成。颊侧嵴（或舌侧嵴）主要由牙本质构成，上覆薄层牙骨质。Everett于1958年首次报道了分叉嵴的发生率，下颌第一磨牙中部分叉嵴的发生率为73％，颊侧嵴（或舌侧嵴）的发生率在下颌磨牙为63％。Hou等人报道，63.2％的根分叉病变患牙同时存在中部分叉嵴和牙颈部釉突，其中第一磨牙的发生率为67.9％，远高于下颌第二磨牙54.8％的发生率。同时，存在中部分叉嵴和牙颈部釉突的下颌第一、第二磨牙的牙周临床指标，如牙周袋探诊深度、临床附着水平及菌斑和牙龈指数等，均显著高于没有分叉嵴和牙颈部釉突的磨牙。分叉嵴的存在是菌斑容易聚集在根分叉处的一个明显诱因，与磨牙根分叉病变的发展密切相关，对超声龈下刮治而言也是明显的障碍，无论是器械的进入还是根面刮治时的连续性都容易受到分叉嵴的影响。