影响超声牙周治疗的牙周袋
牙周袋的形成是牙周炎最基本的病理性特征之一。在炎症的刺激下，牙周袋逐渐形成，随着牙周袋的加深及牙龈炎症与渗出的加剧，牙菌斑的堆积与滞留进一步增加，由此更加重了牙周组织的炎症，进一步加深牙周袋，形成一个进行性破坏的恶性循环。深牙周袋的存在与牙齿的缺失密切相关，现有观点认为，6 mm以上的深牙周袋与牙周炎活动性及牙齿的丧失密切相关。牙周炎治疗的目标不仅在于去除病因、消除炎症，而且在于通过牙周非手术或手术治疗纠正因牙周炎造成的深牙周袋等病理性改变，以利于患者生理性自洁、促进和维护牙周组织的持续健康。因此，了解牙周袋的形成原因及其对牙周炎治疗的影响非常重要，对有效预防和治疗牙周病具有重要意义。
（一）牙周袋的定义与分类
牙龈与牙齿间所存在的间隙称为龈沟，临床上健康牙龈的龈沟探诊深度一般不超过3 mm。当牙龈组织出现炎症时，龈沟可出现病理性加深，牙龈与牙齿间的间隙深度增加即可形成牙周袋。炎症、药物或激素作用可导致牙龈水肿或增生，使得龈缘位置向冠方移位，形成假性牙周袋或龈袋，此时牙周支持组织并未出现破坏。当牙周炎出现时，结合上皮出现根向增殖，冠方与牙面分离，由此形成的牙周袋为真性牙周袋。根据其形态及袋底位置与相邻组织的关系可将牙周袋分为骨上袋和骨下袋。骨上袋的袋底位于牙槽嵴的冠方。当牙周袋的底部位于牙槽嵴顶根方时，即牙槽骨位于袋壁外侧，可被称为骨下袋。另一种分类法是根据牙周袋所累及患牙的牙面数量进行分类。仅累及1个牙面的牙周袋称为单面袋；累及多个牙面（2个以上）的称为复合袋；复杂袋是指牙周袋的袋底与龈缘不直接相通，呈螺旋形。临床检查中单面袋较容易被检查出来，而复合袋与复杂袋较容易被遗漏。此外，根据牙周病的活动性，还可分为活动期牙周袋和非活动期牙周袋。
（二）牙周袋的形成机制
临床健康的牙龈与牙齿周围为一浅的龈沟，龈沟内衬龈沟上皮，龈沟底为结合上皮的冠部及牙面。龈沟上皮受炎症刺激时可出现明显的增生和微溃疡。结合上皮的结构不同于龈沟上皮，细胞间连接仅有少量的桥粒及偶见的间隙连接，具有较强的通透性。该组织学特点一方面使得菌斑微生物及其代谢产物容易侵入到结合上皮中；另一方面也可确保宿主的体液和免疫细胞（主要为嗜中性粒细胞）可经由结合上皮迁移进入龈沟内，这些迁移的嗜中性粒细胞即可在牙齿周围形成对抗持续存在的菌斑微生物及其代谢产物的第一道防线。同时，龈沟液中的具有针对不同致病菌的特异性抗体，所含补体可促进抗体的活化，通过与细菌形成抗原抗体复合物等作用可起到阻止细菌入侵的作用。
牙周袋的形成与龈下牙面细菌的定植密切相关。牙周袋的形成和加深最初发生在结合上皮与牙面之间。菌斑微生物及其代谢产物可刺激结合上皮向根方增殖，并出现钉突，随着炎症程度的加重，多形核中性粒细胞迁移及龈沟液通过上皮细胞间隙的通道均增加，使上皮细胞间的连接更为疏松。细胞间隙的适度扩张并不会破坏结合上皮的结构和功能的完整性，白细胞数量的增加被认为是最终导致结合上皮破坏的促进因素。此外，随着宿主防御能力的下降，细菌及其代谢产物在龈下进一步扩散，这与牙周袋的形成密切相关。研究发现，慢性牙周炎的主要致病菌牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis）所产生的毒力因子——牙龈蛋白酶可特异性地降解上皮细胞中的细胞间连接复合体，还可以分解口腔上皮细胞的细胞间黏附分子-1，进而破坏多形核中性粒细胞和上皮细胞之间的相互作用，这是牙龈卟啉单胞菌的一种免疫逃避方式。侵入结合上皮根方结缔组织中的细菌及其代谢产物，与炎症细胞所释放的基质金属蛋白酶和胶原酶等可共同促进结缔组织中的胶原纤维与基质的降解和破坏，成纤维细胞还可吞噬和吸收胶原纤维。牙龈组织中胶原纤维的变性、破坏和吸收，可导致结缔组织纤维被大部分破坏，由炎性细胞和免疫细胞所代替，结合上皮也更容易向根方增殖。随着牙周袋的不断加深，牙龈组织的炎症进一步加重，结合上皮的完整性被进一步破坏，牙龈与牙面进一步分离，菌斑更容易滞留，不易被清除。由于牙周袋内壁出现溃疡，增加了菌斑微生物侵入牙龈组织的风险，由此所造成的恶性循环进一步加重了牙周组织的炎症，导致牙周袋进一步加深。总之，牙周袋的形成始于牙龈结缔组织的炎症及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。(https://www.daowen.com)
（三）牙周袋对超声治疗的影响
牙周刮治是非手术治疗重要的也是基本的清除牙石和菌斑的手段，通过牙周刮治可控制牙周组织的感染，阻止软硬组织的持续破坏，恢复牙周组织的健康。进行牙周刮治时所使用的工具主要有手动刮治器和超声刮治器。手动器械和超声器械在消除牙周袋内菌斑、减少牙周袋深度及减轻牙周袋探诊出血方面的效果基本相同，但超声治疗所需的时间相对较短，患者治疗的体验感更好，尤其是在深牙周袋，采用超声治疗可更好地去除牙周袋内的牙石和菌斑。研究发现，采用超声治疗可显著减少6～9 mm深牙周袋龈下菌斑内的能动菌、杆菌及螺旋体的数量；可使中等深度的牙周袋探诊深度减少1.29 mm左右，深牙周袋探诊深度减少2.16 mm，牙周袋深度平均减少1.2～2.7 mm。
由于牙周炎患牙的根面附着丧失并非单纯地向根方进展，亦可向侧方发展，最终可形成袋底形态不规则的牙周袋。这类复杂牙周袋底的存在，使得牙石的探查变得十分具有挑战性，除非牙石的体积非常大，否则采用牙周探针或普通探针无法探及。因此，也无法判断龈下的牙石是否被彻底刮除干净。尽管非手术治疗可以有效减少根面的牙石，但要彻底地清除根面的牙石是很难实现的，临床上认为，清除干净的根面在显微镜下往往还可观察到牙石的存在。Rateitschak-Plüss等人通过扫描电镜观察了10颗因罹患重度牙周炎而拔除的单根牙根面的残留菌斑与牙石（这些牙在被拔除之前仅单纯接受了非手术治疗），结果发现在这10颗牙的40个根面中，有31个根面位于牙周袋底的牙石无法被刮治器清除。进一步分析发现，牙周袋越深，刮治器越难伸入牙周袋底，尤其是较窄的牙周袋，刮治器更不容易进入，因此无法彻底去除位于牙周袋底的牙石。
随着超声工作尖设计的进步，使之更容易到达感染牙周袋的底部，可更彻底地清除菌斑和牙石，使对根分叉等手工器械难以进入部位的处理变得更为有效。研究发现，对Ⅰ度根分叉病变患牙，采用手工刮治或超声刮治均可获得同样的治疗效果，但在Ⅱ度和Ⅲ度根分叉病变患牙的治疗方面，由于超声刮治器械具有更小的工作端，因此治疗的效果更好，可显著减少患牙牙周袋内的能动菌和螺旋体的数量。
牙周袋的深度、宽度和形态及所处的位置同样也可影响超声刮治的疗效。牙周袋越深，清除龈下牙石和菌斑就越困难。Tomasi等人通过对41名患者进行多因素分析，探讨牙周炎非手术治疗效果的影响因素。研究发现，相比前牙区，磨牙区非手术治疗效果欠佳。这不仅与磨牙牙周袋内根分叉结构难以清理有关，还与在磨牙区器械更难有效进入牙周袋内发挥作用有关。超声器械振动时，其所配备的喷水系统可在工作头喷水成雾状，具有多重作用，一方面起到冷却工作尖的作用，另一个重要方面是形成“空穴作用”，即在喷雾的水滴内有细微的真空泡迅速塌陷而产生能量，对牙石、菌斑等产生冲刷作用，并将震碎的牙石和血污冲走。但在深牙周袋内，工作尖喷出的水无法到达袋底，工作尖在牙周袋底振动产生的热量未能得到有效冷却，会导致局部软硬组织的损伤。Gutknecht等人认为，当超声工作尖长度达到14 mm，并且牙周袋较为紧密时，由喷水系统出来的水将无法顺着工作尖到达袋底。虽然牙周袋对超声刮治的疗效有一定的影响，但是随着牙周内窥镜在临床的推广使用，有望减少牙周袋对超声刮治的影响。