三、牙本质和牙髓

牙本质和牙髓在胚胎发生上联系密切，对外界刺激的应答存在互联效应，是一个生物整体，因此被称为牙髓牙本质复合体（pulpodentinal complex）。牙本质的硬度是釉质的1/5，有一定的弹性，有机物和水较釉质更多，约占总重量的30％，无机物主要为羟基磷灰石，晶体较釉质小。牙本质具有许多牙本质小管，管内有成牙本质细胞突和体液循环。牙髓组织富含神经、血管和各种细胞，通过牙本质细胞伸入牙本质小管的细胞突与牙本质连成一体。因此，当牙本质受到外界的刺激时，可引起小管内的液体快速流动，液体的异常流动可传递到牙髓，刺激神经末梢引起疼痛。

牙本质的敏感性与其通透性密切相关。近釉牙本质界的外周牙本质与牙髓端的内层牙本质结构的差异决定了牙本质具有不同的通透性。内层牙本质小管的直径远大于外周牙本质小管的直径，其密度和总面积也远大于外周牙本质的，越接近髓腔，单位面积的牙本质小管的数量越多，对外界刺激的反应也相应增强。牙本质小管管径每增加1倍，小管内液体的流量将增加16倍，因此一定厚度（2 mm）的牙本质可使牙髓免于受到外界的刺激。

当牙齿受到生理范围内的刺激，包括机械、温度、化学等刺激时，出现短暂、尖锐的疼痛或不适的现象称为牙本质过敏症（dentinal hypersensitivity，DH）。DH是一种症状，而非独立疾病。DH的主要临床表现是刺激痛。酸、甜、冷、热等化学和温度的刺激均可导致酸痛，刷牙、吃硬性食物等机械刺激可导致更为明显的酸痛。研究发现，中国人DH的发生率为25.5％，其中以50～59岁年龄组的发生率最高，受调查对象中有78.6％和31.4％的DH分别与附着丧失和牙龈退缩有关，吸烟与非吸烟人群的发生率没有差异。自然酸蚀、牙齿磨耗、牙颈部楔状缺损等因素都可以导致DH的发生。(https://www.daowen.com)

理论上，牙根表面覆盖有牙骨质，牙骨质无血管及神经，因此牙龈退缩或牙周袋形成时牙根暴露于口腔内对外界的刺激应不会产生反应。然而，牙颈部的牙骨质很薄，甚至没有牙骨质覆盖，同时牙周治疗时龈下刮治或根面平整也常将牙骨质刮除，导致牙本质直接暴露在牙周袋或口腔内，使外界的温度、化学或机械刺激直接通过牙本质小管传入牙髓，产生敏感症状。欧洲牙周病学学会将因牙周病及其治疗导致的牙本质过敏称为根面敏感（root sensitivity，RS）。系统性综述认为，DH可影响所有年龄段的患者，其中以30岁和60岁人群为主。女性比男性更容易出现DH，这可能与女性患者的口腔健康意识更强有关。有报道认为，接受牙周治疗的患者出现DH的可能性是其他口腔治疗患者的4倍。与非手术治疗相比，牙周手术治疗术后更容易出现DH。与龈上洁治相比，龈下刮治更容易引起DH，龈下刮治或根面平整术后1天DH的发生率在62.5％～90％，疼痛不适可在治疗后2～8小时达到高峰，一般持续6小时左右，术后1周敏感症状逐渐消除。

一般而言，对牙周治疗后一过性的牙根敏感无须特殊处理，可在治疗操作前向患者说明。少数敏感症状严重影响进食和生活者可使用脱敏牙膏或含氟的矿化液含漱等处理，也可使用氟化钠糊剂（或2％溶液）、含钾的制剂或精氨酸等进行局部涂布，尽量避免使用烈性脱敏药物。当前，激光具有操作简单，安全无创等特点，在口腔治疗领域中得到广泛应用，越来越多的学者开始将激光应用于DH的治疗。激光治疗DH的机制主要有两种：一是用激光照射牙本质，通过组织吸收热量引起的热熔机制，减少或封闭牙本质小管，减少外界刺激对牙髓的影响；二是使引起其照射区域牙本质小管内的神经发生生理变化，降低神经纤维对刺激的反应性。在牙周治疗中常用的激光种类有半导体二极管激光、CO2激光、钕：钇-铝石榴石激光（neodymium-doped：yttrium aluminium garnet，Nd：YAG）、铒：钇-铝石榴石激光（erbium-doped：yttrium aluminium garnet，Er：YAG）和铒，铬：钇-钪-镓石榴石激光（erbium，chromium-doped：yttrium-scandium-gallium garnet，Er，Cr：YSGG）等。