慢性萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎是一种以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征的常见的消化系统疾病，多见于中老年人。临床主要表现为食欲减退、恶心、嗳气、胃灼热，上腹出现持续或间断性胀满、隐痛，少数患者可发生上消化道出血、消瘦、贫血及营养不良等。其发病率随年龄的增长而明显增多。慢性萎缩性胃炎分为自身免疫性（A型）和多灶萎缩性（B型）。胃黏膜活检是最为可靠的诊断方法。在第二届全国慢性胃炎共识中，重申“胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少”，组织学上有两种类型：①化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门腺化生腺体替代；②非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代，炎症细胞浸润引起固有腺体数量减少。
（一）流行病学
慢性萎缩性胃炎是原因不明的慢性胃炎，在我国是一种常见病、多发病，在慢性胃炎中占10%～20%。
（二）病因
胃内攻击因子与防御修复因子失衡是慢性萎缩性胃炎发生的根本原因。具体病因与慢性非萎缩性胃炎相似。包括HP感染；长期饮浓茶、烈酒、咖啡、过热、过冷、过于粗糙的食物，可导致胃黏膜的反复损伤；长期大量服用非甾体类消炎药如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障；烟草中的尼古丁不仅影响胃黏膜的血液循环，还可导致幽门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流；各种原因的胆汁反流均可破坏黏膜屏障造成胃黏膜慢性炎症改变。比较特殊的是壁细胞抗原和抗体结合形成免疫复合体在补体参与下，破坏壁细胞；胃黏膜营养因子（如胃泌素、表皮生长因子等）缺乏；心力衰竭、动脉硬化、肝硬化合并门脉高压、糖尿病、甲状腺病、慢性肾上腺皮质功能减退、尿毒症、干燥综合征、胃血流量不足以及精神因素等均可导致胃黏膜萎缩。
（三）发病机制
胃内攻击因子与防御修复因子失衡是慢性萎缩性胃炎的发病机制。幽门螺杆菌（HP）感染是慢性萎缩性胃炎的主要病因，其致病机制与以下因素有关。
（1）具有毒素作用的酶：HP产生多种酶，如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化氢酶、蛋白溶解酶及磷脂酶A等，对黏膜有破坏作用。
（2）HP分泌的细胞毒素，如含有细胞毒素相关基因（慢性萎缩性胃炎A）和空泡毒素基因（vagA）的菌株，导致胃黏膜细胞的空泡样变性及坏死。
（3）HP抗体：可造成自身免疫损伤。
此外，长期饮浓茶、烈酒、咖啡，进食过热、过冷、过于粗糙的食物，可导致胃黏膜的反复损伤。长期大量服用非甾体类消炎药（NSAIDs），如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障。烟草中的尼古丁不仅可影响胃黏膜的血液循环，还可导致幽门括约肌功能紊乱，导致胆汁反流，各种原因的胆汁反流均可破坏黏膜屏障，引起胃黏膜慢性炎症改变。壁细胞抗原和抗体结合形成免疫复合体在补体的参与下，破坏壁细胞。胃黏膜营养因子（如胃泌素、表皮生长因子等）缺乏、心力衰竭、动脉硬化、肝硬化合并门静脉高压、糖尿病、甲状腺病、慢性肾上腺皮质功能减退、尿毒症、干燥综合征、胃黏膜血流量不足及精神因素等均可导致胃黏膜腺体减少。
（四）病理生理学基础
1973年，Strickland将慢性萎缩性胃炎分为A、B两型，A型是胃体弥漫萎缩，导致胃酸分泌下降，影响维生素B12及内因子的吸收，常合并恶性贫血，病理过程与自身免疫有关；B型在胃窦部，少数人可发展成胃癌，与HP感染、化学损伤（胆汁反流、NSAIDs、吸烟及酗酒等）有关，我国80%以上的慢性萎缩性胃炎属于B型。
（五）预后
慢性萎缩性胃炎绝大多数预后良好，少数可癌变，其癌变率为1%～3%。目前认为，慢性萎缩性胃炎若早期发现，积极治疗，病变部位萎缩的腺体是可以恢复的，其可转化为浅表性胃炎或被治愈，改变了以往人们对慢性萎缩性胃炎不可逆转的认识。单纯性萎缩性胃炎，尤其是轻、中度萎缩性胃炎癌变率低，重度萎缩性胃炎伴中、重度肠上皮化生及重度异型增生者，或伴癌胚抗原阳性的患者，癌变率高，应引起高度重视，定期随访；每3～6个月复查胃镜一次，有条件者可检测细胞脱氧核糖核酸（DNA）含量及肿瘤相关抗原。手术后萎缩性残胃炎者因其长期受胆汁反流的刺激，癌变率较高，应积极采取措施，减轻十二指肠反流液的刺激，预防癌变的发生。
（六）临床表现
慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致。
1.症状
临床上，有些慢性萎缩性胃炎患者可无明显症状，但大多数患者可有食欲缺乏、恶心、嗳气、上腹部灼热感、进食后上腹胀痛或饱胀等。严重者可有消瘦、贫血、脆甲、舌炎或舌乳头萎缩等，少数胃伴有黏膜糜烂者可伴出现有上消化道出血。A型萎缩性胃炎并发恶性贫血在我国少见。
2.体征
本病无特异体征，上腹部可有轻度压痛。
（七）实验室及辅助检查
1.实验室检查
（1）胃液分析：测定基础胃液分泌量（BAO）及注射组胺或五肽胃泌素后测定最大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO），以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎的诊断及指导临床治疗。A型慢性萎缩性胃炎患者多无酸或泌酸减少，B型慢性萎缩性胃炎患者可正常或泌酸减少。
（2）胃蛋白酶原（PG）测定：胃蛋白酶缘由主细胞分泌，慢性萎缩性胃炎时，血及尿中的胃蛋白酶原含量减少。研究证明，胃体黏膜萎缩时血清PGI水平及PGⅠ/Ⅱ比例下降，严重时可伴餐后血清胃泌素17（G17）水平升高；胃窦黏膜萎缩时餐后血清G17水平下降，严重时可伴PGI水平及PGⅠ/Ⅱ比例下降。这些指标的变化不但与萎缩的程度相关，而且与萎缩的部位相关。
（3）血清胃泌素测定：胃窦部黏膜的G细胞分泌胃泌素。A型慢性萎缩性胃炎患者，血清G17常明显增高；B型慢性萎缩性胃炎患者胃窦黏膜萎缩，直接影响G细胞分泌胃泌素功能，血清G17低于正常。
（4）免疫学检查：壁细胞抗体（PCA）、内因子抗体（IFA）、胃泌素分泌细胞抗体（GCA）测定，可作为慢性萎缩性胃炎及其分型的辅助诊断。
（5）血清维生素B12浓度和维生素B12吸收试验：维生素B12吸收有赖于内因子，只需少量内因子即可保证维生素B12在回肠末端吸收。正常人空腹血清维生素B12的浓度为300～900 ng/L，若＜200 ng/L可肯定有维生素B12吸收不良。维生素B12吸收试验能检测维生素B12在回肠末端吸收情况。方法：用58CO和57CO标记的氰钴素胶囊同时口服，57CO-氰钴素胶囊内加有内因子，口服后收集24小时尿液，分别测定58CO和57CO的排除率。正常时两者的排除率均应＞10%，恶性贫血患者因缺乏内因子，尿中58CO排除率＜10%，而57CO排除率则正常。
2.影像学检查
大多数萎缩性胃炎患者胃肠X线钡餐检查无异常发现。气钡双重造影可显示胃体黏膜皱襞平坦、变细，胃体大弯的锯齿状黏膜皱襞变细或消失，胃底部光滑，部分胃窦炎胃黏膜可呈锯齿状或黏膜粗乱等表现。(https://www.daowen.com)
3.胃镜及活组织检查
胃镜检查及活检是最可靠的诊断方法。胃镜诊断应包括病变部位、萎缩程度、肠化生及异型增生的程度。肉眼直视观察萎缩性胃炎内镜所见有两种类型，即单纯萎缩和萎缩伴过形成。前者主要表现为黏膜红白相间，以白为主，血管显露，皱襞变平甚至消失；后者主要表现为黏膜呈颗粒或小结节状。
4.幽门螺杆菌检查
包括有创检查和无创检查。有创检查主要指通过胃镜检查获得胃黏膜活体标本的相关检查，包括快速尿素酶试验、病理HP检查（HE、Warthin-Starry及Giemsa染色）、组织细菌培养、组织PCR技术。无创检查指不需要通过胃镜获得标本，包括血清抗体检测、13C或14C-尿素呼气实验、粪HP抗原检测等方法。
（八）诊断及鉴别诊断
1.诊断标准
慢性萎缩性胃炎在临床上无特异性表现，故诊断慢性萎缩性胃炎需依据临床表现结合相关辅助检查，尤其是胃镜检查及胃黏膜活组织检查。胃镜及黏膜活检是确诊本病唯一可靠的方法。胃镜检查：镜下胃黏膜色泽红白相间，以白为主，局部灰白色，胃黏膜变薄，黏膜下血管网透见。病理学活检：于典型炎症部位取活体组织，胃黏膜腺体萎缩1/3为轻度萎缩性胃炎，萎缩2/3为中度萎缩性胃炎，重度为大部分腺体萎缩。
2.鉴别诊断
主要鉴别的疾病有消化性溃疡、胃癌、功能性消化不良、胆囊炎、胆石症、慢性肝炎及慢性胰腺疾病等。
（九）治疗
慢性萎缩性胃炎的治疗原则是消除或削弱攻击因子，增强胃黏膜防御，改善胃动力，防止胆汁反流，改善萎缩和预防胃癌的发生。对轻度无症状的萎缩性胃炎患者，可不服药，有症状者，给予药物对症治疗。中度以上，尤其是重度萎缩伴有重度肠上皮化生及异型增生者，因癌变的可能性增大，需高度警惕，积极治疗，密切随访。
1.一般治疗
慢性萎缩性胃炎患者不论其病因如何，均应戒烟、忌酒，避免应用损害胃黏膜的药物（如NSAIDs等），避免对胃黏膜有刺激性的食物和饮品，饮食宜规律，少吃油炸、烟熏、腌制食物，不食腐烂变质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，所食食品须新鲜并富于营养，保证有足够的蛋白质、维生素（如β胡萝卜素、维生素C及叶酸等）及铁质摄入，精神乐观，生活规律。
2.治疗方法
（1）根除HP治疗：慢性萎缩性胃炎伴有中、重度萎缩或中、重度肠上皮化生或异型增生、有胃癌家族史的患者应给予根除HP治疗。根除HP治疗可使病患者改善症状。大量研究证实，根除HP可使胃黏膜活动性炎症改善。多数研究表明，根除HP可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展，但是否能得到逆转尚待更多研究证实。对HP感染有效的药物包括质子泵抑制剂（PPI）、铋剂、阿莫西林、克拉霉素、四环素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮等。PPI对HP有较强的抑制作用，能加强抗菌药物的杀菌活性。临床常用的一线根除HP的治疗方案包括铋剂加两种抗生素和质子泵抑制剂加两种抗生素，一线方案治疗失败后可选择铋剂加PPI加两种抗生素的四联治疗方案。2000年国内推荐的根除HP治疗方案见表1-1。
表1-1 推荐的根除HP的治疗方案
注：方案中甲硝唑0.4 g可用替硝唑0.5 g替代；HP对甲硝唑耐药率已较高，耐药影响疗效；呋喃唑酮抗HP作用强，HP不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1 g替代甲硝唑；PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。
（2）保护胃黏膜：加强胃黏膜屏障功能，避免黏膜损害，对于萎缩性胃炎的治疗尤为重要，可给予硫糖铝、胶体铋剂、前列腺素E、替普瑞酮、吉法酯、谷氨酰胺类（麦滋林-S）、瑞巴派特等药物。长期服用维酶素对黏膜保护可能有一定的积极作用。吉法酯能增加胃黏膜更新，提高细胞再生能力，增强胃黏膜对胃酸的抵抗能力，达到保护胃黏膜的作用。
（3）抑制胆汁反流：促动力药（如多潘立酮）可防止或减少胆汁反流；铝碳酸镁制剂可增强胃黏膜屏障功能、结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害。考来烯胺可络合反流至胃内的胆盐，防止胆汁酸破坏胃黏膜屏障，方法为每次3～4 g，一日3～4次。
（4）改善胃动力：上腹饱胀或恶心、呕吐的发生可能与胃排空迟缓相关，促动力药如多潘立酮、莫沙必利、盐酸伊托必利及替加色罗等可改善上述症状。
（5）抑酸或抗酸治疗：慢性萎缩性胃炎伴有胃黏膜糜烂或以胃灼热、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者，根据病情或症状严重程度，可选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或PPI。
（6）抗抑郁或抗焦虑治疗：可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状的患者，同时应予耐心解释或心理治疗。
（7）助消化治疗：对于伴有腹胀、食欲缺乏等消化不良症而无明显胃灼热、反酸、上腹痛症状者，可选用含有胃酶、胰酶和肠酶等复合酶制剂治疗。
（8）改善萎缩和预防胃癌：某些具有生物活性功能的部分抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度。叶酸具有预防胃癌的作用，可能与改善萎缩性胃炎有关。维生素C、维生素E、茶多酚及大蒜素具有一定的预防胃癌作用。维生素A类衍生物对胃癌可能有一定的预防作用。硒对胃癌的预防有一定作用。
（9）对症治疗：包括解痉止痛、止吐、改善贫血等。缺铁性贫血的患者应补充铁剂。大细胞贫血者根据维生素B12或叶酸缺乏，分别给予补充。维生素B12 为50～100 μg/d，连用20～30天；叶酸为5～10 mg，每日3次，直至症状和贫血完全消失。
（10）中医中药治疗：可拓宽慢性萎缩性胃炎的治疗途径。
（11）手术治疗：中年以上的慢性萎缩性胃炎患者，如在治疗或随访过程中出现溃疡、息肉、出血，或即使未见明显病灶，但胃镜活检病理中出现中、重度异型增生者，可结合患者临床情况可以考虑做部分胃切除，胃切除标本中有可能检出早期胃癌。
3.疗效评价
目前尚未有统一的疗效评价标准。建议疗效评判标准：显效：症状消失或基本消失、体征显著好转，黏膜组织学改变由萎缩性转变为浅表性；有效：症状明显减轻，体征改善，黏膜组织学改变减轻或病变范围缩小；无效：治疗前后症状、体征无显著变化，黏膜组织学无变化或加重。