四、治疗
由于IBS病因尚未完全明确，也无法用单一的病理生理机制解释IBS症状。因此，迄今尚未找到一种完全有效的治疗方案，亦无一种治疗方法或药物对所有类型的IBS患者均有效。由于IBS在临床上很常见，如何治疗这些患者是每个消化科医生必须考虑和重视的问题。
IBS的治疗原则应是建立在对患者个体症状性质和严重程度的分析和评估基础上，对治疗方法和药物的选择应因人而异、对症治疗，制订综合治疗方案，包括建立良好的医患关系、饮食治疗、药物治疗和心理治疗等。
（一）建立良好的医患关系
IBS的治疗往往是长期的过程。互相信任的医患关系是治疗IBS最有效、最经济的方法，也是其他治疗方法得以有效实施的基础。良好的医患关系可以减少患者的就医次数。医生向患者充分说明其所患疾病的诊断和预后等信息，有助于减轻患者的恐惧。对初诊患者进行必要的检查很重要，但对于已多次就诊者，医生除了需缓解患者对所患疾病的恐惧外，更重要的是应该积极地去发现患者隐藏的担忧及促使IBS症状加重的因素，然后对其进行适当的解释，使患者相信IBS是一种良性疾病，这种心理干预较某些药物治疗更为有效。
（二）饮食治疗
医生应告知患者，不当饮食会诱发IBS症状的发生或加重，要提醒病患者避免食用那些会诱发或加重IBS症状的食物。避免因过度或过量饮食可能诱发的腹泻或腹痛等。大量饮酒和咖啡因可刺激肠道运动。富含动、植物脂肪的食物可导致强烈的结肠收缩，引起腹痛。蔬菜和豆类等会产生腹胀，果糖、山梨醇及甘露醇等人工甜味剂，对肠道有直接刺激作用，会引起腹泻、腹胀、肠绞痛及胃肠胀气等，应该注意到无糖口香糖、软饮料及一些防腐剂中可能含有上述成分。
（三）纤维素
自1970年纤维素制剂上市后已广泛用于IBS的辅助治疗。纤维素可加速肠道转运，使粪便松软，易排出，缓解便秘及排便急迫感。果胶、车前草、燕麦麸等可溶性纤维素有助于保持粪便中的水分，植物纤维素、木质素等不可溶纤维素可增加大便量。纤维素对肠道内容物的发酵至关重要，因此，对于腹胀、腹泻和排气增多的IBS患者，可选择低纤维素饮食疗法。控制每日膳食纤维摄入量在10 g以下可使50%～70%的患者症状得到改善。
摄入纤维素制剂较多时可能会发生胃肠胀气，但对由于饮食中纤维素含量较少而引起便秘的患者，纤维素治疗仍是行之有效的治疗方法。足量的纤维素（20～30 g/d）能显著改善便秘。纤维素制剂的长期疗效仍有待进一步的观察，纤维素制剂对便秘型IBS患者有一定的疗效，但在缓解纤维素制剂腹痛方面仍有争议。纤维素制剂的优点在于其经济、安全。
（四）药物治疗
多数症状较轻的IBS患者经健康教育、改变生活方式后能使患者的症状改善或消失。症状持续存在或症状较重者，应给予药物治疗。IBS的药物治疗主要包括调节肠道转运功能、纠正内脏感觉敏感性及改善中枢情感、痛觉异常等方面。
1.腹泻的治疗
（1）调节肠道转运药物：临床上以洛哌丁胺为代表的止泻剂对腹泻型IBS患者疗效确切。洛哌丁胺是人工合成的鸦片制剂，口服每次2～4 mg，3～4次/日，能减慢肠道转运，加强肠腔对水及离子的吸收，增加肛门括约肌静息压力。洛哌丁胺可降低进食引起的胃-结肠反射亢进导致的排便急迫感，用于治疗IBS患者的腹泻及排便急迫感等症状。由于洛哌丁胺不通过血-脑屏障，因而较复方地芬诺酯、可待因及其他镇静剂更多的用于严重腹泻或大便失禁患者。阿片制剂缺点是有易引起便秘倾向，亦有报道服用洛哌丁胺后夜间患者腹痛增加。
复方地芬诺酯含有阿托品，对老年人易产生副作用，如膀胱功能紊乱、青光眼及心动过速等，对老年人较少应用。推荐剂量为1～2 g，一日3次。
胃肠道平滑肌高选择性L型钙离子通道阻滞剂匹维溴铵，可通过抑制肠平滑肌的高反应性，缓解IBS患者的腹痛、腹泻及便秘，特别是交替出现的腹泻和便秘症状。奥替溴铵是另一种同类药物，能改善患者的腹痛、腹胀，提高痛阈。奥替溴铵40 mg，一日3次，治疗4周后较安慰剂组可显著地改善IBS患者腹痛及腹胀等症状，明显提高直肠扩张引起的痛阈。
（2）止泻剂：胆酸结合剂考来烯胺和胆盐结合，不吸收，可缓解腹泻。由于其口感较差，患者依从性较低，仅作为治疗腹泻型IBS的后备药物，对腹痛或腹胀症状仍需其他药物控制。临床推荐考来烯胺4 g，每日4次，口服。
（3）5-HT3受体拮抗剂：5-HT3受体可介导感觉传入纤维的快速活化，增强神经介导的胃肠道的运动与分泌，引起内脏痛觉刺激，导致腹痛。5-HT3受体拮抗剂能够减慢结肠转运时间，增加结直肠顺应性，提高结直肠扩张时的痛阈，增加小肠对水、电解质的吸收。
5-HT3受体拮抗剂的代表药物主要是阿洛司琼，对非便秘型IBS患者能有效地缓解腹痛、腹胀及排便急迫感的症状，减少排便次数，改善粪便性状。阿洛司琼可以通过调节肠道感受信息的激发、传递及处理过程，减轻腹痛，同时，通过内源性感觉神经元，调节肠管的蠕动及肠道的分泌功能。阿洛司琼能减慢正常人结肠转运时间，提高结肠顺应性，提高结肠痛阈。阿洛司琼使空肠对液体的吸收量增加34%，尤其对是Na+的吸收，从而改善腹泻型IBS患者的排便急迫感并使粪便成形。
多项研究显示，阿洛司琼对缓解腹痛、腹部不适的疗效，仅在女性腹泻型IBS患者中得到证实，男性患者服用任何剂量均未获得疗效。有认为在直肠扩张时，血-脑灌注模式的不同，对肠腔扩张的动力改变及敏感性的不同，可能是阿洛司琼在男性与女性中疗效差异的生理学基础。
阿洛司琼在老年人与青年人中的安全性相似，但不能除外某些老年患者由于敏感性增强而产生的副作用。阿洛司琼最常见的副作用是与剂量相关的便秘与头痛，以女性多见。有25%～30%的患者在用药后出现便秘，多数为轻-中等程度便秘，但有自限性。9%的患者需停止治疗，而大部分患者能够恢复排便，并继续接受治疗。较罕见的不良事件为急性缺血性结肠炎，组织学检查证实为大肠杆菌O157：H7感染引起的，目前两者的因果关系尚未确定。患者可能出现直肠出血或腹痛突然加重。有0.1%～1.0%的患者可能发生急性缺血性结肠炎。已报道的发生急性缺血性结肠炎的病例可在数天或数周后痊愈，未发现有后遗症。急性缺血性结肠炎发病的危险因素尚未确定。由于缺血性结肠炎与严重的便秘等副作用，曾经导致阿洛司琼退出市场，但后又重新在美国上市。一项48周的临床试验显示，阿洛司琼在严格限制适应证的情况下是安全、有效的药物。
2.便秘的治疗
（1）缓泻剂：对于饮食治疗无效的便秘型IBS患者可应用缓泻剂，如乳果糖。缓泻剂的应用原则为小剂量、规则使用，不应大剂量间歇性使用，大剂量缓泻剂易导致患者难以预料的反应，难以改善患者的排便习惯。
（2）导泻剂：应用刺激性导泻剂如酚酞、番泻叶存在潜在水电解质失衡的可能，长期服用对结肠肌神经丛有损害作用，故对便秘患者不应长期应用。推荐应用渗透性泻剂和容积性泻剂。(https://www.daowen.com)
（3）促动力药：西沙必利及莫沙必利等可能对便秘有效，但效果不肯定。甲氧氯普胺及多潘立酮对便秘无效。
马来酸替加色罗是一种新型的高度选择性的5-HT4受体部分激动剂，对5-HT4受体有高度亲和力。马来酸替加色罗2 mg，一日2次，1周后即能明显加速小肠转运及近端结肠排空。2 mg或6 mg，2次/天，能显著缓解便秘型IBS患者腹痛、腹胀及便秘。一项马来酸替加色罗Ⅲ期临床试验结果显示，799例便秘型IBS患者服用马来酸替加色罗12 mg/d，3个月后治疗组患者腹痛、腹胀及腹部不适等症状均较安慰剂组显著改善，排便次数增加，粪便性状改善。马来酸替加色罗还能显著提高患者的SGA-GI、SGA-AD评分，从而改善患者的生活质量。
2007年，由于有应用马来酸替加色罗后出现有心脑血管等严重的不良事件，美国FDA及中国FSDA先后宣布停止该药的临床使用。
3.腹痛的治疗
（1）解痉剂：可缓解腹痛，是治疗IBS的最常用药物，但此类药物仅对部分IBS患者有效。如具有松弛平滑肌作用的美贝维林、具有抗胆碱能作用的双环维林及东莨菪碱等，可对症状间歇性发作或不稳定的IBS患者间歇用药，对难治性IBS患者需两种以上的解痉药联合使用。
胃-结肠反射亢进可导致部分IBS患者进食后引起腹痛或有排便感，由于胃-结肠反射部分是由胆碱能神经递质所介导，因此，抗胆碱能药物可部分缓解患者的餐后腹痛。对伴有腹痛症状的IBS患者，于进食前30～60分钟服用抗胆碱能药物，能够有效地降低胃-结肠反射，缓解腹痛。解痉剂包括东莨菪碱10～20 mg，2次/日；颠茄0.2～0.75 ml，一日4次；盐酸双环维林20～40 mg，一日4次；丙胺太林7.5～15 mg，一日4次。新近国外上市硫酸莨菪碱（NulevTM）的新剂型，每片0.125 mg，只需含服，数秒钟即可分解吸收，起效快可随时服用。目前对抗胆碱能药物的临床应用受限，主要是由于此类药物在缓解腹痛的同时，引起阿托品样副作用，如口干、复视及尿潴留等。
（2）抗抑郁药：抗抑郁药不仅能改善IBS患者的情绪，还能缓解患者的肠道症状，特别是三环类抗抑郁药具有缓解IBS患者慢性疼痛的治疗作用。由于低剂量的抗抑郁药起效较快，而被接受用于对IBS的治疗。一般认为，以三环类抗抑郁药阿米替林10～25 mg每晚顿服作为起始剂量，之后每周逐渐加大剂量，最大可达150 mg每晚顿服。对于慢性疼痛的IBS患者，尽管没有明显的抑郁状态，也可小剂量应用抗抑郁药。两项大规模研究显示，曲米帕明能减轻IBS患者的腹痛、恶心及抑郁症状，但不影响排便次数。去郁敏不仅可改善IBS患者的腹痛症状，还可以缓解患者的腹泻症状。去甲替林与氟奋乃静联合应用亦可以减轻患者的腹痛及腹泻症状。阿米替林的抗胆碱能副作用较多，去郁敏抗胆碱能副作用较少。
此外，亦可选用抗抑郁药如氟西汀或帕罗西汀等选择性5-HT再摄取抑制剂，若抗抑郁治疗有效，则应持续3～12个月，但临床应用经验尚少，副作用较三环类少。
IBS患者常常反感医生对其使用抗抑郁药，因为患者认为服用此类药物，说明医生认为自己患有抑郁症而导致患者的依从性差。由于患者难以耐受抗抑郁药最初的副作用，没有耐心等待抗抑郁药疗效的出现。因此，使用抗抑郁药前应对患者进行充分的解释，使患者理解用药意图而配合治疗。
（3）抗焦虑药：有对照研究显示，单独应用地西泮2 mg，一日3次；单独应用奥替溴铵40 mg，一日3次及地西泮与奥替溴铵联合应用，比较其对IBS的疗效，3个月疗程结束后的结果表明，联合用药组肠道症状及焦虑症状的疗效最佳。因此，对伴有严重焦虑状态的IBS患者，应选择应用抗焦虑药配合治疗。
（4）调节内脏感觉的药物：人体痛觉神经通路复杂，包括一系列神经递质和神经肽如P物质、钙调节基因肽和5-HT等。调节内脏感觉的药物具有减慢直肠传入神经的传导率、提高结直肠扩张时疼痛阈值的作用。某些5-HT4受体部分激动剂（如马来酸替加色罗）除具有促动力作用外，同时能还可改善IBS患者的内脏敏感性。
4.其他药物
IBS患者的某些症状与小肠细菌过度生长引起的临床表现相似，提示两者之间可能存在一定的关系。目前，小肠细菌过度生长作为IBS的病因仍然是有争议的，抗生素的治疗IBS仅能提供短时期的疗效，并存在发生难辨梭菌感染、过敏及细菌耐药等风险。应用微生态制剂的治疗IBS试验结果令人鼓舞，如婴儿双歧杆菌可改善临床症状。但作为IBS常规治疗方案，仍需要有更多的临床试验验证。
（五）非药物治疗
1.心理治疗
心理治疗是对患者潜在心理矛盾及情绪障碍所导致症状的治疗手段，主要是使患者缓解精神紧张和改善情绪。有研究发现，心理治疗较单独药物治疗能显著地改善患者的腹痛及肠道功能紊乱。患者的腹泻、疼痛，及与IBS相关的精神症状对心理治疗的反应较好，心理治疗对持续性腹痛患者的疗效通常不佳。
2.催眠疗法
催眠疗法是一种使患者对医生的暗示高度注意，自愿听从其指令的状态。催眠疗法能使“迷睡”期患者将其精力集中于特定的心理机制中，这并不是人们所认为的在意识控制之下。而是一种特异性的“肠道”催眠。与心理治疗比较，对改善IBS患者的腹痛、排便习惯及腹胀症状，催眠疗法优于心理治疗。催眠疗法对症状不典型、老年及严重精神紊乱的患者疗效不佳。催眠治疗亦有助于改善患者胃肠外症状，提高生活质量。目前催眠疗法IBS的疗效仍存在争议，但亦有人认为催眠疗法较有前途，尤其是对那些经传统治疗无效的IBS患者有较为持久、巩固的疗效。
3.生物反馈治疗
生物反馈治疗是应用视觉或听觉方法，教育患者改变其生理反应。生物反馈治疗能显著改善IBS患者的肠道症状，提高患者的整体生活质量。
4.行为认知疗法
行为认知疗法是对患者当前的心理状况及行为模式处理，而并非过多的关注其过去的经历。有研究认为，传统药物治疗与行为认知疗法的疗效并无显著差异。
过去二十年的临床实践证明，非药物治疗对部分IBS患者是有效的，由于临床试验病例数较少，缺乏对照研究，因而，对其治疗价值尚有待进一步观察。一般认为，大多数的IBS患者对常规药物治疗是有效的，而心理治疗是一种耗时、费力的治疗方法，对大多数IBS患者而言较不方便。但是，对于那些用常规药物治疗无效或反复发作的IBS患者仍有试用价值。