老赵就诊记
上海市第一人民医院呼吸科 谢国钢
老赵是我的一个病人，之所以想写他的故事，一方面是由于我了解他诊治的整个过程，另一方面是有感于他始终给予我的高度信任。
老赵是个退休的办公室职员，上班属于那种“一杯茶一根烟，一张报纸看半天”的闲差，外加每年都有单位体检的福利。然而，这种乐无边的生活被2014年的一次体检打破了，因为那次体检，老赵右肺发现了一个结节。
安逸的生活往往让人弱不禁风，老赵得知自己体检异常的消息后立即陷入了惊惶失措、茶饭不思的焦虑状态。第二天一早就来我们医院呼吸科门诊报到了。因为是外院做的体检，没有提供胸部CT的影像学资料，只有电子版的检查报告。我从老赵的手机上看到了报告描述：右肺上叶后段磨玻璃样结节，直径约5 mm，无其他异常，包括癌胚抗原（CEA）在内的肿瘤标志物指标也都正常。老赵随后提出了肺结节患者的经典三连问：“这个结节要紧吗”“为什么会有结节的”“接下来怎么办”。
心理学有一种social comparison的理论，即个体在缺乏客观认识的情况下，可以利用他人的经历进行比较，来端正心态，获得安慰。我告诉老赵：“您别太紧张了，像您这样体检发现结节的人多了，大多数都没什么问题。现在因为体检做胸部CT 多了，所以肺结节的发现率明显增加了，发现问题是好事，关键在于如何面对。”老赵听了这番话，脸色明显缓解了很多。我接着说：“结节形成的原因有很多。局灶性的感染、出血、机化或肉芽肿都能形成CT 上的结节状影，当然最坏的结果就是肺癌。美国做过一项包含5万多例肺癌高危患者的大型肺癌筛查研究，结果发现，肺结节中96.4%为良性，也就是说，只有不到4%的肺结节是癌症。而且，就算您不幸中彩了，这种结节基本上都是早期肺癌，手术切除后的五年生存率在80%以上。老赵貌似长出了一口气，紧缩的眉头舒展了许多，坐姿也不那么僵硬了。“至于后面怎么办？您暂时不需要特别处理，我对您只有一个建议——戒烟。过三个月以后再到我这儿来复查CT 吧。”老赵听了我的话，诺诺而去。
三个月后他如约而至，这次来已经看不出明显的焦虑和紧张了，但言谈之间还是暴露了他内心的不安：“你说这个结节会不会长啊，我现在已经戒烟了，酒也不喝了。”“没必要想那么多，尽人事，听天命。退一万步讲，就算它真的长大了，还是可以手术根治的，用不着担心。”为了更多地了解肺结节的细节信息，我给他开了胸部三维CT的检查单。同时，为了进行鉴别诊断，我还开了肺癌标志物筛查、真菌和结核感染方面的血清学检查。
过了一个礼拜，老赵拿了检查报告来复诊。血液学检查都是阴性结果。看了一下CT 的片子，右肺上叶的结节病灶基本没什么变化，仍然是5 mm 左右的磨玻璃结节，类圆形的半透明状亮度增高阴影在黑色的正常肺组织背景下显得有点阴森。“不是坏消息就是好消息。”我告诉他。“谢医生，我有两个问题想咨询您一下。第一个是我的肺癌血指标正常是不是可以排除肺癌了？第二个是我看到网上说做了这个PET-CT 就可以知道是不是肺癌了，我现在有没有必要做一个？”老赵显然是有备而来。
“第一个问题，关于肿瘤标志物与肺癌的关系。我们CT 看病灶可以明确回答您有或者没有，而肿瘤标志物却不能回答您是或者不是的问题，换句话说，结果阴性不能排除，结果阳性不能确诊。那我们做这项检查还有什么意义？当然有意义。首先看这个CEA（癌胚抗原），30%～70%肺癌患者血清中会有CEA 升高，但多见于中晚期肺癌患者。而且CEA 是个广谱性肿瘤标志物，不光肺癌，其他如乳腺癌、胃癌、结肠癌等都会有CEA 升高。还有这个NSE（神经元特异烯醇化酶）是小细胞肺癌首选标志物；CYFRA-211（细胞角蛋白19片段）是非小细胞肺癌的首选标记物；SCC（鳞癌相关抗原）是肺鳞癌的标记物。这些肿瘤标记物轻度升高对于肺癌诊断意义有限，因为吸烟、妊娠期、心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病也会出现轻度升高。但是，如果超过正常值4～5倍，则应高度怀疑恶性肿瘤，尤其是几项指标同时升高的时候。另外，这些肿瘤标志物特别是CEA 在疗效判断、病情监测和预后估计是非常有意义的。”
“关于第二个问题，一般来说，由于PET-CT 扫描能够评估结节的代谢活性，因此它对于肺癌的特异性远超过CT。但是，PET-CT对结节小于8～10 mm 的敏感性较差，不推荐用于评价小于1 cm 的结节。对于生长缓慢、代谢活性较低的恶性肿瘤如类癌或磨玻璃样结节常表现为假阴性；而有些感染（真菌、结核）和炎症性情况（类风湿结节、肉芽肿）则通常表现为假阳性。所以，像您这么小的磨玻璃结节用PET-CT 来评估意义不大。”我让他过半年以后再来复查，老赵频频点头，满意而去。
半年过后，再次出现的老赵已经不再流露一丝担忧了。“看看我肺上的宝贝疙瘩怎么样了？”他打着哈哈说。对于他现在的心态，我比较欣慰。“心宽一寸，病退一丈”，我相信乐观会给他带来好运。(https://www.daowen.com)
胸部CT 结果显示，病灶仍然是没有变化，肿瘤标志物也都正常。“它没动静，你可以过一年再来看我了。”我笑着说。
后来见到老赵是两年后了（2017年）。“怎么隔这么久才来？”我不解地问道。他有点惭愧地说：“时间久了，没放在心上，最近有点咳嗽才想起来。”“肺上那点东西，既不必过分紧张，也不能掉以轻心，快去看看它怎么样了吧。”
世间之事往往都是“有心栽花花不开，无心插柳柳成荫”，你不去关心它，它就开始乱来。复查CT 结果显示，结节变成了9 mm，并且出现了实性成分。“看来不是个好东西啊，还是去手术吧。”我遗憾地说。“那就手术吧，早点开掉，去掉我一块心病。”听老赵的口气似乎早就盼着这一天了。我给他介绍了我们医院的一位胸外科医生。手术很顺利，微创肺段切除，术后病理为微小浸润性肺腺癌（MIA）。术后三天就出院了。
一个月后，老赵到门诊来看我。
“感觉怎么样啊？”
“很好，和正常人一样，既根治了肺病，也去除了心病。”
“对自己的病有什么感想？”
“如果不是单位体检检查胸部CT，我根本不会知道肺上长东西了，自己一点感觉也没有。等到自己有感觉了，大概已经是晚期了吧。所以，每年体检做个胸部CT 太重要了。还有，香烟不是个好东西，要尽早戒烟，更不要在不吸烟的人面前吸烟。”
“您总结得太到位了，我要把您的金玉之言告诉其他病人可以吗？”
“没问题，希望能帮助到和我有类似情况的人，越多越好！”