三、治疗
肺结核的外科治疗已有近百年历史。20世纪40年代之前，曾广泛应用萎陷疗法。在有效的抗结核药物链霉素（1944年）、对氨基水杨酸钠（1946年）及异烟肼（1950年）、利福平（1963年）及乙胺丁醇（1961年）被发现后，选择性切除结核病灶才能安全进行。近年耐药菌株逐渐增多，肺结核的内科治愈率有所下降。结核内科医生对空洞型肺结核和结核球患者采用经皮肺结核空洞穿刺和经支气管镜注药等介入治疗，近期疗效明显提高，但是不足之处在于治疗过程长或反复治疗，病灶吸收慢且不彻底，甚至在肺穿刺过程中，易合并大咯血和气胸，仍需外科处理。外科手术作为肺结核治疗的一部分，目前仍是我国消灭传染源和解决部分肺结核患者复治失败以及严重后遗症的一种有效的治疗手段。目前，最常用的手术疗法是肺切除术，只是少数患者仍以胸廓成形术为宜，至于其他萎陷疗法，在60年代以后已极少应用。
（一）肺切除术
1.肺切除术适应证 肺切除术主要用于对药物无效或毁损的结核病灶。
（1）空洞性肺结核：空洞性肺结核的手术适应证目前定为：①初治或复治者经抗结核药物规则治疗（约18个月）空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者。②痰菌阴性，但有明显临床症状，如反复咯血、继发感染（包括霉菌感染）等，药物治疗无效者。③不能排除癌性空洞者。
经长期或不规则化疗失败的病例，结核菌耐药，手术并发症高，故肺结核患者经过一定疗程药物治疗仍无痊愈可能且病情适合手术治疗的，应说服患者不失时机地转外科手术治疗，以免失去有利时机。有些结核空洞往往继发霉菌感染，形成肺曲菌球，出现反复咯血，此类病变继续抗结核治疗已无价值，应以手术治疗为主。空洞性肺结核与癌性空洞难以鉴别时，可行剖胸探查术，术中冰冻病理检查，以确定是否做纵隔淋巴结清扫。有关手术方式，如病变仅累及一个肺叶而其他肺叶无病变，则以肺叶切除为主要术式，术后疗效很好。全肺切除的并发症和病死率均高于肺叶切除。肺叶切除后附加胸廓成形术的合理指征是术中胸腔污染、术后胸腔感染或可疑感染的支气管胸膜瘘。
（2）肺结核并发支气管扩张或狭窄：在慢性肺结核病患者，与病灶相通的支气管可并发结核，也可由于肺门淋巴结结核压迫、穿破支气管壁形成溃疡，此后瘢痕增生，造成支气管完全梗阻，引起肺不张。如部分梗阻，可形成张力性空洞。严重者引起支气管扩张，常呈现咳痰咯血等症状，应做肺切除术。
（3）结核球：结核球是一圆形或椭圆形的干酪样坏死组织或结核肉芽组织，周围绕以纤维组织，一般与支气管不通，治疗意见尚不一致。有人认为，只要痰菌持续阴性，不一定做手术治疗。小的结核球一般经长期药物治疗，可逐渐吸收或纤维化、钙化，终至愈合。较大的结核球（直径2cm以上）有时会溶解液化，形成空洞。如将切下的病灶做显微镜检查，即使术前某阶段痰菌阴性，也有89%标本含有抗酸杆菌。所以，对较大的结核球，周围有纤维包膜，坏死组织内又无血管，药物难以渗入病灶，如并发咯血、痰菌阳转时，说明病灶已活动或溃破，应施行肺切除术。
（4）肺结核病灶与肺癌并存：肺结核是肺癌发病的一个危险因素，其原因为：钙化的淋巴结直接刺激毗邻的支气管导致癌变；瘢痕体内和陈旧性病变中含胆固醇肉芽，胆固醇是主要的致癌物质；空洞壁的柱状上皮增殖性变化导致鳞状上皮化生致癌，等等。尤其是20年以上病史的肺结核患者发生肺癌的危险性是一般人群2.5倍以上，且多为老年患者。当肺结核患者出现下列情况时应警惕并存肺癌：持续咳嗽，顽固血痰，肺内病变难以解释的气短且逐渐加重者；胸腔积液患者出现剧烈胸痛且积液增长迅速者；炎性改变于同一部位反复出现者。行支气管纤维镜检查很有必要。对于手术治疗老年肺结核合并肺癌的患者应积极、谨慎，在全身情况允许的条件下，对行肺叶切除可根治的患者应尽力争取手术。
（5）毁损肺有广泛的干酪病变和空洞及纤维化的陈旧肺结核病，病肺功能已大部丧失，成为感染源，还可以引起咯血，并发支气管扩张及继发感染，应根据病情做肺叶或全肺切除。
（6）反复大咯血：咯血多由于空洞溃破，使支气管动脉破裂出血，大量咯血可危及生命。大量咯血指24小时出血量超过600mL，而严重咯血为24小时超过200mL。窒息是咯血致死的常见原因，而并非血容量减少。出血部位几乎均为空洞病灶，而出血来源于灌注肺空洞区的丰富的支气管循环动脉。为挽救患者，要及早用X线检查或支气管镜检查判定出血部位，急诊做肺切除术。在施行肺切除术之前，可通过用双腔气管插管或在支气管镜检查时放入气囊导管选择性阻断一侧主支气管，也可急诊做支气管动脉造影注入吸收性明胶海绵，栓塞破裂的支气管动脉止血，再做肺切除术。
（7）胸廓成形术后无效的病例：这些病例术后经长期休养及药物治疗，空洞仍不闭合，持续排菌或有咯血等，应建议肺切除术。
（8）并有结核性慢性脓胸，要考虑脓胸、肺切除或胸膜纤维板剥脱术。
2.肺切除术禁忌证 如下所述。
（1）结核病活动期，对侧肺或同侧其他肺叶有浸润性病变，大量排菌。体温、血沉不正常，则不宜手术，应先行药物治疗，以免术后发生血行播散。所有计划做肺切除的患者术前均应做支气管镜检查以排出活动性近端支气管内膜结核，因为活动性支气管内膜结核会影响支气管残端的愈合，通常内膜结核可在术前经过化疗痊愈。
（2）术前要做肺功能测定，全肺切除者应做分侧肺功能测定。要根据平地行走的速度、上楼梯等临床指征，结合仪器测定的结果，全面估价肺功能。肺功能的可靠指标是最大通气量，术前最大通气量高于正常预计值的70%，手术较安全。术前最大通气量低于60%时，应慎重考虑肺切除术。
有严重心脏病，如冠心病、哮喘及重度肺气肿；广泛的肺外结核病，药物难以控制者，某些重症使患者全身情况难以改善及不能延长寿命者均不应做肺切除术。
3.手术的选择 术前准备要充分，尽一切努力使患者痰菌阴转，但不宜拖延，以免出现耐药菌株。应包括围手术期使用抗结核药物。合适的手术时机是药物治疗后6～8个月，在此段时间内，大部分可逆性病变已愈合或消退。(https://www.daowen.com)
手术的原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与非结核性病变无多大差别。手术类型的选择要根据X线检查及术中探查决定。楔形切除术适合于小的结核球及1cm以下的病灶。肺段切除术适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。病变局限于一个叶的做肺叶切除术，累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可做多段切除，多叶或肺叶加肺段切除术，常用者为左肺上叶及下叶背段切除术；双侧上叶肺有空洞时，用药物控制后，可同期或分期做上叶切除术。肺段或复合肺切除的术后并发症发生率高，故自20世纪70年代起，多选择肺叶切除。一侧损毁肺，有持续痰菌阳性，反复咯血或继发感染的病例，应做全肺切除术。上叶和下叶肺切除后，仅留存中叶，术后易并发胸腔积液及肺不张也应考虑全肺切除术。
预防术后并发症的一个重要因素，是使肺在术后尽快复张。壁、脏层胸膜之间的粘连要用电灼分离切断，详细止血，切除增厚的脏层胸膜，使余肺松解及舒张。肺剥离面要用胸膜缝盖以减少漏气及胸膜腔感染。有无敏感性药物也是决定手术治疗效果的条件之一，围手术期使用4～8周化学疗法可大幅提高手术成功率。
在为结核患者开展肺叶切除术早期，因顾虑术后余肺过度膨胀及肺内已静止的病灶复活，曾有人主张同期常规加做胸廓成形术。后来，大量临床实践证明，术后余肺可能代偿性扩张，但并无严重肺气肿的组织学改变。胸廓成形术除造成脊椎侧弯外，还损害肺功能及增加术后并发症。目前，多数人不建议在肺切除后同期常规做胸廓成形术。肺切除后遗留的残腔，一般无症状，多数在几周或几个月后消失。只是少数病例在上叶切除后，余肺也有结核病灶，粘连较重，难以松解时才考虑做局部胸廓成形术：切除第2～4肋骨的后外侧段，保留前段，也保留第1肋骨，以避免胸廓过度畸形。为避免因切除肋骨后胸廓畸形，在肺叶切除术后，亦可同期做胸膜成形术：在胸膜外剥离壁层胸膜，使胸膜内残腔变为胸膜外腔（不切除肋骨），渗血可贮留在此腔内，维持纵隔在正中位，可有效地限制余肺过度膨胀。
4.肺切除术后并发症 除开胸术后一般并发症外，肺结核病肺切除术后可能出现支气管胸膜瘘及结核病播散。
（1）支气管胸膜瘘：其发生率较非结核性肺切除术高，约占5%～10%，多因支气管残端内膜结核，缝合不周所造成。肺切除术后，如发现胸腔引流管持续漏气超过10～14天，应怀疑并发支气管胸膜瘘；于胸膜腔内注入亚甲蓝液1～2mL，如患者咳出带有蓝色的痰液，即可确诊。术后早期发生支气管胸膜瘘时，患者可突感呼吸困难、呛咳、痰量增多并有少量咯血。如吸入胸腔积液，可引起窒息，应置患者于侧卧位，术侧在下，直至安置胸腔闭式引流。应用广谱抗生素，加强全身支持疗法，约20%的病例瘘管可能闭合。如瘘管不愈，应改为开放引流。后期治疗包括胸廓成形术，通常分二期完成。
（2）结核播散：麻醉操作，患者体位，术后不能有效排痰及发生支气管胸膜瘘，都可引起结核播散。通常可用药物控制，围手术期合理应用抗结核药物可减少此并发症。
（二）萎陷疗法和胸廓成形术
萎陷疗法即通过各种手段松弛及压缩病肺组织，使其得以静息，有利于组织愈合。同时，减缓该部血液和淋巴回流，减少毒素吸收，并产生局部缺氧，不利于结核菌繁殖；压缩肺可使空洞壁靠合，促使组织愈合。原来的萎陷疗法包括人工气胸、人工气腹、膈神经麻痹术等，因其疗效较差，近20～30年已不再使用。胸廓成形术也是一种萎陷疗法，即切除多根肋骨，使胸壁向病肺塌陷。胸廓成形术的适应证为上叶空洞，对侧无明显病变或已稳定。双侧上叶空洞也可考虑分期做双侧胸廓成形术。厚壁空洞、张力空洞、下叶空洞、结核球及合并支气管内膜结核的病例，均不宜做胸廓成形术。其原因是难以达到压缩的目的或是因压缩病肺，使支气管移位、扭曲，造成更严重的梗阻。现在，胸廓成形术已极少像过去那样作为肺结核的首选治疗，但椎旁胸廓成形术对一些结核性支气管胸膜瘘和脓胸仍然是一种理想术式，尤其对于免疫功能受损患者（如AIDS患者），这类患者有很多出现了支气管胸膜瘘和脓胸，而且他们对化疗反应差，又因太虚弱以致不能承受肺切除手术。
典型的胸廓成形术要求切除足够的骨质胸壁，使空洞周围的肺组织萎陷。对上肺空洞，要切除第1～7根肋骨。上3根肋骨的前切端要包括部分肋软骨，以下逐渐缩短，后端要切除胸椎横突及肋骨颈部，以达到充分的塌陷。为预防反常呼吸运动，应分二期进行，每期切除肋骨不超过4根，自上而下进行，相隔10～14天完成。为避免分期手术，曾有某些改进手术，但远期疗效不如典型手术好。
（三）病灶清除术
肺结核外科治疗从过去采取萎陷疗法到现在的肺切除术，其手术模式也在逐渐改变。外科治疗现已逐渐引入微创观念，因此现阶段的肺结核外科治疗方法也包括，在确保肺断面内或支气管残端内无活动病灶的情况下，小范围的清除病灶或切除肺叶，这样能极大地保留患者的肺功能，尤其是对那些肺功能差的患者。
肺叶切除术是经典的外科治疗肺结核方法，而腋下切口病灶清除术治疗空洞型肺结核和结核球，一直是大家讨论的焦点，关键问题是术后是否容易形成支气管胸膜瘘、复发及再手术。
1.空洞型肺结核和结核球病灶清除术的理论依据 肺结核形成纤维厚壁空洞是体内免疫力与结核杆菌的毒力、数量达到相对制衡的状态，而这时大多数患者已经经历相当长时间的抗结核治疗，结核杆菌耐药性的产生在所难免，而且坚厚的空洞壁也阻挡着药物对空洞内结核杆菌的杀灭。同时细菌学和病理学也证实，纤维空洞内的坏死组织中和坏死层内有结核分枝杆菌，而纤维层和肺不张层无结核分枝杆菌存在，在这种病变相对“静止”状态下，对局部病变给予局部病灶清除，创伤小且效果显著。肺内空洞清除后，可防止结核病继续恶化，消除咯血、排菌、发热的病因，解除因消耗造成的营养不良，以及继发的免疫功能缺陷等不良后果。肺结核球的发病机制和纤维空洞型肺结核有相似之处，病理早已证实，病灶外有一较厚的纤维组织包膜，阻挡了病灶对药物的吸收。在这种状态下，对其进行病灶清除，不过多地切除其余肺组织，效果应是满意的。
2.术中应注意的几个问题 如下所述。
（1）由于该术式像脊柱结核病灶清除术一样，为开放性手术，易于传染。因此，术中应采取严格的隔离措施，防止病灶内容物进入其他区域，关胸前要彻底冲洗胸腔，注入抗结核药物。
（2）病例选择：①位于上叶或下叶背段靠近周边的纤维厚壁空洞，而周围肺组织无病灶者。②不适合行肺切除及萎陷手术者。③结核球直径＜3cm，靠近肺周边，周围肺组织无卫星灶。虽然选择的病例病变多在外周，距肺门较远，但处理此支气管残端应十分慎重。在清除完病灶后，分别用过氧化氢和5%碳酸氢钠及生理盐水冲洗，然后再用碘酒、酒精消毒。找到支气管残端后提起，先单纯结扎，然后用周围组织缝扎包埋残端；术中如发现小的肺动脉分支，分别结扎缝合；但肺结核球中很少见到小支气管。同时应尽量选择单纯空洞型肺结核，空洞周围多无结核病变，与周围胸壁粘连不紧密的病例。对于合并肺膨胀不良、与胸壁粘连紧密、靠近肺门、肺内病变广泛者，还是行肺叶切除比较稳妥。对于因严重心肺功能不全或其他基础疾病不能承受肺切除或萎陷疗法等手术的患者，也不适合做空洞病灶清除术。因为这种患者可能免疫力低下，手术使免疫力下降，不利于全身结核病的治疗。术后应鼓励患者加强呼吸功能锻炼，同时术后亦应加强抗结核和抗感染治疗，加速余肺病灶的吸收愈合。
（3）病灶清除术手术步骤：腋下斜形切口，长8～15cm。沿胸大肌后缘与背阔肌前缘之间切开筋膜，暴露前锯肌。视病灶位置于相应部位顺肌纤维方向分开而不切断前锯肌，沿相应肋间入胸。两把肺叶钳于最靠近病灶处将肺提起，用电刀沿空洞长径切开脏层胸膜及空洞外周肺组织，打开空洞，即见大量干酪样结核肉芽组织或脓液，用刮匙彻底刮除病灶及完整切除包裹病灶的纤维组织包膜，用碘酒、酒精消毒，5%碳酸氢钠冲洗。分离引流支气管，缝扎后再间断重叠缝合，关闭残腔，最后一层用带有脏层胸膜的肺组织缝合。伴咯血者需先结扎相应肺段动脉支，再行空洞清除。