治疗方案建立和实施
1.总体治疗目标和方针建立
在诊断结果形成后包括起始阶段基于流调数据和经验判定的初步预诊断结果，汇总全部的诊断进行主要矛盾的确定，确定的原则是从本期干预活动的主题和目的出发，找出最符合主要目的和分步骤实现中适时目的的诊断靶点，确立为本阶段治疗方案的主要目的。
主要目的确立后，对于与主要目的具有系统性关联的辅助和条件性目的，也要分别确立，确立后的目的组合要进行逻辑检验，达成逻辑自恰和他恰（临床医师的检查，与临床目的的一致性检验），同时还要进行医学宗旨的检验，以防止医学目的与医学宗旨的偏离。
分别确立营养治疗方法的诊断靶点方针、教育和宣教干预疗法的诊断靶点方针、咨询干预疗法的诊断靶点方针、临床和其他医学手段协调疗法的诊断靶点方针，形成基于诊断靶点的疗法手段组合，实现总体目标和达成手段的方法设计，在此设计基础上，再对各疗法的具体实施内容和计划进行一一设定。
2.各疗法治疗计划的建立
1）营养治疗计划（NIP）制订
（1）营养治疗既定方针下的预期结果指标衡量方法明确，首先是摄入和需求的营养平衡（方针靶点）预期结果目标及衡量办法：日标准设定（如能量日均摄入/需求的平衡值在“N±100千卡之内”），①日标准达标程度的阶段百分比指标设定，如本期内达成日标准90％、80％、70％、60％以上的天数分别为：a.10％、20％、30％、60％；b.好于/高于a；c.低于a。②基于日标准的阶段总体日均值指标设定，如本期分三阶段的日均值目标分别为：a.60％、75％、90％；b.好于/高于a；c.低于a。
优、良、中、差的预期结果评判标准预设：优：b+b；良：b+a或a+b；中：a+a或b+c，c+b；差：a+c或c+c。
其次是通过代谢调节和功能营养治疗的功能治疗（方针靶点）预期结果目标及衡量办法：①代谢调节的功能指标：血糖（一日晨起空腹值，一日最高值，日均值）；血脂；前白蛋白；白蛋白；25羟基D3；尿儿茶酚胺；尿酸值等。主选指标；次选指标；主选指标全部达标a、部分达标b、均未达标c；次选指标达标超预期d。②功能损伤的营养治疗指标：食欲评分；大便布里斯托评分；一餐最大进食量（能量）；一日最大进食量（能量）；整蛋白摄入功能恢复水平；应激分解代谢水平综合评价指标；肌肉和瘦体组织分解的综合评价指标；合成代谢水平综合评价指标；肠黏膜屏障损伤程度的综合评价指标；炎症介质与炎症和免疫失衡程度的综合评价指标；骨密度和骨强度的评价指标；营养风险的评价指标等。主选指标；次选指标；主选指标全部达标a、部分达标b、均未达标c；次选指标达标超预期d。
优、良、中、差的预期结果评判标准预设：优：a+a，b+a+d，或a+b+d；良：b+a，a+b，或b+b+d；中：b+b，b+c，或c+b；差：c+c。
（2）产品处方（示例）和操作性治疗（护理/咨询）安排（示例）：①××型平衡膳食普食（营养素含量精准要求A级，自备）：N±100千卡/日；分3～4餐进食，精准测量、计算、记录每餐进食量。②膳食纤维（可溶性）5克×60包；5克/次，每日3餐分别随餐服用（需进行摄入记录）。③谷氨酰胺5克×60包；5克/次，每日3餐分别随餐服用（忌高温和长时间水溶放置，需进行摄入记录）。④Ω-3脂肪酸口服剂5克×100支，5克/次，每日2次随餐服用（需进行摄入记录）。⑤维生素D3：0.1克×100粒，2粒/次，每日2次随餐服用（需进行摄入记录）。⑥××型平衡膳食普食（营养素含量精准要求A级）制作过程示范2次。⑦××型平衡膳食普食（营养素含量精准要求A级）制作过程自助训练辅导2次。⑧每日各餐的摄入量精准测量、计算、记录技能培训2次（1次线上+1次现场）。⑨每日各餐的摄入量精准测量、计算、记录随机抽查每周1～2次。
（3）执行嘱托+疗效评估安排：××型平衡膳食普食（营养素含量精准要求A级）的自备要求：使用精准食物秤进行食材称量，按照《标准食材名称、概念、鉴别要点识别知识/工具手册》与《平衡膳食制作过程操作指导》进行操作，将结果录入到数字化产品——摄入记录和分析系统；使用精准食物秤进行膳食摄入量的随餐称量并应用摄入记录和分析系统进行翔实记录。
2）教育和宣教干预计划制订
（1）教育和宣教干预既定方针下的预期结果指标衡量方法明确，首先是当期医学知识素养的教育目标——衡量指标及方法设定，其次是当期活动行为的宣教干预目标——衡量指标及方法设定。
医学知识素养教育目标——适宜课程标准的三维教育目标达成综合测评，包括知识水平测评得分（优良=2分，达标=1分，不达标=0分），学习和养成行为测评得分（优良=2分，达标=1分，不达标=0分），情怀态度价值观测评得分（优良=2分，达标=1分，不达标=0分）。
结果评价：a大于等于4分（优良），b大于等于2分（中），c低于2分（差）。
当期活动行为宣教干预效果测评结果：业务参与行为测评（优良=2分，达标=1分，不达标=0分），任务行为测评（优良=2分，达标=1分，不达标=0分），自助医学行为养成测评（优良=2分，达标=1分，不达标=0分）。
结果评价：a大于等于4分（优良），b大于等于2分（中），c低于2分（差）。
综合医学素养教育、当期活动行为干预效果2项的干预效果衡量：总分大于等于8分（优良），总分大于等于4分（达标，中），总分低于等于2分（未达标，差）。
（2）产品处方（示例）和操作性治疗（护理/咨询）安排（示例）：常规处方：①医学素养教育课程（适宜等级）常规（宣教产品+宣教服务）。②当期活动行为动态宣教干预（诊断宣教、治疗宣教、诊疗行动管理宣教，每个诊疗循环1次，干预活动TC、TAP、AM宣教每次活动1次，AD宣教每次活动总结1次）常规（宣教产品+宣教服务）。
临时处方：①医学素养教育课程（适宜等级）临时增加课程（教育产品+教育服务）。②活动行为动态宣教临时增加宣教科目（宣教产品+宣教服务）。③干预效果测评的观察和评估安排常规。
说明：教育服务包含线上线下方式的作业辅导。
（3）执行嘱托+疗效评估安排：医学素养教育（适宜等级）学习和作业行为要求包括识记内容的自检查要求、理解内容的自测试要求、应用要求的自检验要求、活动行为宣教干预后的家庭内宣教任务和线上社区行为养成练习要求。
3）咨询干预计划制订
（1）当期行动技能和环境条件干预的既定方针下的预期结果指标衡量方法明确，首先是当期能力达标——衡量指标及方法设定，其次是当期行动的适宜环境因素的干预目标——衡量指标及方法设定。
行动技能目标测评，包括诊断类任务技能（含工具使用）测评得分（优良=2分，达标=1分，不达标=0分），治疗类任务技能（含工具使用）测评得分（优良=2分，达标=1分，不达标=0分），诊疗行动管理和活动类任务技能（含工具使用）测评得分（优良=2分，达标=1分，不达标=0分）。
结果评价：a大于等于4分（优良），b大于等于2分（中），c低于2分（差）。(https://www.daowen.com)
当期环境因素干预效果测评结果：工具适配测评（优良=2分，达标=1分，不达标=0分），行动的环境氛围（家庭内态度氛围+群组内态度氛围）建立测评（优良=2分，达标=1分，不达标=0分），支持和联系服务建立情况测评（优良=2分，达标=1分，不达标=0分）。
结果评价：a大于等于4分（优良），b大于等于2分（中），c低于2分（差）。
综合医学素养教育、当期活动行为干预效果2项的干预效果衡量：总分大于等于8分（优良），总分大于等于4分（达标，中），总分低于等于2分（未达标，差）。
（2）产品处方（示例）和操作性治疗（护理/咨询）安排（示例）：常规处方：①家庭自助医疗行动任务技能（适宜等级）培训常规（咨询产品+咨询服务）；②当期行动的环境因素干预（工具包+数字化产品+家庭和群组的态度氛围建设咨询+支持和联系服务咨询）常规（咨询产品+咨询服务）。
临时处方：①家庭自助医疗行动任务技能（适宜等级）临时增加培训科目（咨询产品+咨询服务）；②环境咨询临时增加科目（咨询产品+咨询服务）；③干预效果测评的观察和评估安排常规。
说明：培训服务包含线上线下方式的技能练习作业辅导。
（3）执行嘱托+疗效评估安排：技能培训（适宜等级）中的技能掌握和练习作业行为要求包括任务的独立完成操作自检查要求、任务完成质量和效率的自测试要求、任务工具应用技巧的自检验要求；咨询干预后的家庭和群组态度氛围建立情况的检查和反馈；咨询干预后的支持和联系服务建立和使用情况的检查和反馈。
4）协调治疗计划制订
（1）临床随访事项的跟踪监测安排。
（2）中医中药治疗的事项安排。
（3）理疗安排。
5）治疗方案和实施管理
（1）治疗方案的汇总和各方任务生成。
（2）每个诊疗循环周期治疗方案制订和总结评估。
（3）诊疗循环周期内的治疗方案临时调整。
3.诊疗行动实施管理
1）诊疗循环周期设定
这是健康诊疗医学有别于临床医学的特别之处，周期的长短取决于“问题”变化情况、工作量情况和成本情况。通常这种周期在1周到数周之间。
2）任务分工和协作安排（含客户端任务安排和支持安排）
对于家庭自助干预活动中的服务方任务分工，要结合产业互联网的业务特征以及服务方医联体的组织特征，安排云医生负责日常性且符合线上服务的工作，社区医生负责需要上门的工作，临床医生的咨询指导可由云医生协调，客户端的任务难度要从实际出发，并且要调适及时，并遵循循序渐进的原则。
3）统一行动指挥和任务执行质控管理
使用“EHIAR”的干预活动信息记录系统（注意，不是“病历”，而是干预活动历），下达统一的行动指令（不是疾病临床治疗医嘱，而是健康问题诊疗行动的医嘱），指令分别传达到服务方的健康诊疗医学行动操作系统和大众版健康诊疗医学行动操作系统，形成各自的行动任务，匹配适宜的任务操作单，形成基本的任务质控管理。
4）行动检查和评估
基于行动任务执行的时间规定，系统会自动进行行动任务的检查和评估，行动指令的发起人有对行动的按时执行进行检查的责任。
5）行动计划和总结管理
在每个诊疗循环周期中，应有不少于1次的行动计划和总结管理。
