附录

附录

附录一：正畸矫治器技工制作设计单

正畸矫治器技工制作设计单

基托主颜色（Plate Main Color）

口无色（Clear）　口红色（Red）　口黄色（Yellow）

口蓝色（Blue）　口绿色（Green）　口紫色（Purple）

口霓虹黄（Neon-Yellow）

卡通贴画需要否（Inlay Picture）

口不需要（Yes）

口需要（No）：______（必须填写好样册封面上的卡通贴面编号）

（Please write the picture number）

加工产品编号（Ref.）：________________（请参考正畸技工样册）

设计要求（Requirement）：

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________________________

6.______________________________________________________________________________________

随单附件（Accessory with Order）：

口上模（Upper）　口下模（Lower）　口带环（Bands）　口架（Articulator）

口托盘（Tray）　口胶牙（Plastic Teeth）　口旧托（Old Plate）　口咬合记录蜡（Occlusal Record Wax）

口其他（Others）_________________________

技工留言（Technician Message）：

正畸技工（Technician）：______　日期（Date）：______　质检人员（PQC）：______　日期（Date）：______

收件日期（Receipt Date）：________　客户编号（Client No.）：____________________________

财务复核（Finance）：__________________　发件日期（Shipping Date）：___________________________

发件人（Sender）：______________________

因正畸加工特殊性，制作中心付款方式为：先付款，后加工。

注意事项

1.印模清晰准确，用硬质石膏灌注，以防寄件过程中损伤，影响制作。

2.设计单要求书写清晰、详细，并请注明联系方式以方便技工进行沟通。

3.如需附图片、X线片等，请以电子形式发送邮箱。

4.回件后请仔细阅读技工留言。

5.如需其他问题请参考技工样册或与技工制作中心联系。

附录二：正畸科就诊病历

×××医院正畸科病历

病历号

姓　名：_____　性别：_____　年　龄：_____岁

联系人：_____　电话：_____　出生年月：_____年__月__日

主　诉：____________________________________________________________________________________

全身疾患：__________________　既往病史：__________________　正畸治疗史：__________________

过　敏　史：□否认　□有过敏

鼻咽部疾病：□慢性扁桃体炎　□慢性鼻炎　□腺样体肥大

喂　养：□母乳　□人工　□混合

不良习惯：□吮指　□咬下唇　□咬物　□吮颌　□吐舌　□磨牙□张口呼吸　□偏侧咀嚼　□下颌前伸　□其他不良习惯：

不良习惯起止时间：_________________________________________________________________________

颌面部外伤史：______________________________________________________________________________

家族史：_____________________________　家属是否有正畸治疗史：_____________________________

（一）临床检查

（1）精神状态：□好　□中　□差

（2）发　音：□正常　□不正常

（3）心理状态：□合作　□不合作　□苛刻

（4）面部检查：

①正面观

面　型：□平均　□长面型　□短面型

面部对称性：□对称　□左侧丰满　□右侧丰满

上牙列中线：□对称　□不对称（偏左____mm；偏右____mm）

下牙列中线：□对称　□不对称（偏左____mm；偏右____mm）

咬合平面：□水平　□左高右低　□左低右高

口　角：□水平　□左高右低　□左低右高

面中1/3突度：□正常　□凹陷　□过突

口　唇：□无　□有（轻、中、重）

（开唇露齿）

颏　唇　沟：□无　□有　□明显

上　唇：□正常　□过长　□短缩

下　唇：□正常　□翻卷

②侧面观(https://www.daowen.com)

面　型：□直　□凹　□凸

鼻　唇　角：□大　□小　□正常

上　颌：□正常　□前突　□后缩

下　颌：□正常　□前突　□后缩

（5）软　组　织：□正常　□异常（□舌体　□舌系带　□黏膜　□软腭　□扁桃体）

（6）关节检查：□开口型　弹响：□有　□无

开口度指_____________　疼痛：□有　□无

（7）口腔检查：

①口腔卫生：□好　□中　□差

龈　炎：□无　□有（□前牙　□后牙）

牙　结　石：□无　□有（前牙□Ⅰ　□Ⅱ　□Ⅲ）

松　动　度：________________　牙龈萎缩情况________________　牙周炎________________

②牙齿情况：

的发育阶段：□乳牙期　□混合牙列期　□恒牙期

个别牙齿错位：____________________________________________________________________

牙齿拥挤：上：□前牙　□后牙　间隙：上：□前牙　□后牙

下：□前牙　□后牙　下：□前牙　□后牙

牙齿形态：龋齿_________　隐裂_________　釉质发育不全_________　畸形牙_________

牙齿数量：□多生牙　□缺失牙

③齿槽突：

上　牙　弓：□半满　□欠平满　□凹陷

下　牙　弓：□丰满　□欠丰满　□凹陷

④牙弓

a.上下牙弓的近远中关系

磨牙关系：左侧　□Ⅰ　□Ⅱ　□Ⅲ

右侧　□Ⅰ　□Ⅱ　□Ⅲ

上下前牙的覆盖关系：□正常　□Ⅰ　□Ⅱ　□Ⅲ

b.上下牙弓的宽度关系：

咬合关系：□反□对刃　□锁前牙（□右　□左）　后牙（□右　□左）

牙弓狭窄：□上　□下

牙弓不对称：□上　□下

c.上下牙弓的高度关系

前牙覆：□正常　□Ⅰ　□Ⅱ　□Ⅲ　　前牙开：□Ⅰ　□Ⅱ　□Ⅲ

d.上下中切牙间的中线关系

上　中　线：□正　□偏斜（偏右___mm；偏左___mm）

下　中　线：□正　□偏斜（偏右___mm；偏左___mm）

（8）特殊检查：

全景片：____________________________________________________________________________________

CT：________________________________________________________________________________________

头影测量结果：（见表格）

X线头影测量分析：

①骨性畸形

□无　□有：□上颌：□正常　□前突　□后缩□下颌：□正常　□前突　□后缩

②上前牙：□正常　□唇倾　□舌倾

下前牙：□正常　□唇倾　□舌倾

③垂直向：□高角　□低角　□均角

④颏部发育

（二）矫治设计

方案一：____________________________________________________________________________________

拔牙：□否　□是：拔牙格式_____________________________________________________________

优点：______________________________________________________________________________________

缺点：______________________________________________________________________________________

是否需种植支抗钉：

□否

□是（改善上前牙露龈笑　改善上颌前突　改善下颌前突　帮助后牙前移）共（____）颗

需重点说明问题：

补充说明问题：

方案二：（格式同方案一）

最终选择：方案（_____）

治疗时间：_______________

诊治费用：__________元　□平时复诊　□期末、节假日复诊

说明：

1.此费用仅为正畸治疗费用。

2.不包括您在其他科室做相关检查和治疗的费用，如拔牙、镶牙、手术补牙、洁牙等。

上述矫治设计方案、疗程及费用，医生已经向我解释清楚，我已详细阅读并充分理解我的矫治方案、疗程、费用、复诊时间、可能的治疗效果及风险，同意接受正畸治疗。

患者/家长签名（未满18岁患者由家长签名）：

年　月　日