高原风湿病的概念
高原风湿病全称是“风湿类疾病”或“风湿性疾病”,其概念是在医学长期发展过程中逐渐完善起来的。风湿病的命名始于公元前460～377 年希波克拉底时代,当时从古典病理学角度认为,其是冷湿黏液从头部流下至内脏、四肢而发生的病变。16～17 世纪,拜伦将风湿限定为运动性系统疾病。18 世纪,波来得明确心脏病变是风湿的伴随现象,并注意到风湿的病因学。19 世纪,一方面,将其他慢性关节病从高原风湿病中分开;另一方面,根据病理将慢性关节病分为炎性和变性2 类。19 世纪下叶,细菌学兴起,阿孝夫在风湿者心肌中发现小结节,认为是“细菌”特异感染病原体引起的,将高原风湿热称为特异感染性高原风湿病或风湿性肉芽肿病。20 世纪初,医学界致力于研究高原风湿病的病因,当时认为高原风湿病的发病与过敏性疾病有关,抗原是异性蛋白,同时发现当患有过敏性疾病时,在结缔组织中可见到特有的类纤维蛋白坏死。美国病理学家克来姆普尔对系统性红斑狼疮和系统性硬化症患者进行了详细的病理检查,发现其病变广泛侵及心、肾、皮肤等脏器,基本病变是胶原组织的类纤维蛋白变性,并提出结缔组织系统胶原病的概念。1942 年,他把这种特征性疾病加以综合,称之为“弥漫性胶原病”,包括有风湿热、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、皮肌炎、多动脉炎、类风湿关节炎6 种疾病。以后随着医学的发展,胶原病的概念也相应发生了很大变化。首先,从病理学上有类纤维蛋白坏死的特征来说,除上述疾病外,尚有许多其他疾病也具有这种病理特征。其次,目前已知,除了胶原病外,尚有许多疾病可发生包括胶原在内的结缔组织类纤维蛋白坏死,其中有些疾病是由非过敏因素引起的,所以克来姆普尔提出的所谓胶原病的概念,仅仅是病理组织学上的概念。1969 年,日本大高裕一提出比胶原病概念、内容、范畴更广的结缔组织病概念。1969 年以前所称的结缔组织病是胶原病的同义词,或可称为狭义的结缔组织病;1969 年以后提出的是广义的结缔组织病,即体内结缔组织发生各种疾病的总称。大高裕一等认为,胶原纤维中胶原蛋白是其组成成分之一,在提出胶原病时,由于构成胶原纤维的全部成分都发生了变化,故称之为结缔组织病较为合适。上述情况的结缔组织,包括了软骨和骨、滑囊和肌肉等,因这些组织中也有胶原纤维,所以结缔组织病还包括侵犯骨关节和软骨的其他多种疾病。胶原病的概念范畴逐渐演变为广义结缔组织病的概念范畴的同时,高原风湿病的范畴也在不断扩大。从临床角度上,广义的结缔组织病多可称为高原风湿病,二者的概念即发生较多的重叠。
近来更有人认为,凡是皮肤、骨骼、软骨、肌腱、筋膜、血管和所有脏器的间质,均属结缔组织。任何疾病有实质细胞损伤时,必然会累及周围的间质,故结缔组织一词,其含义与过去胶原病变是同一词意,一样地模糊,不如按近代趋势以风湿性疾病概括为好。风湿性疾病不只包括结缔组织病,从习惯沿革,仍有保持用结缔组织病或胶原病者。应明确,这组疾病只是风湿性疾病的一部分,两者不可完全等同起来。根据目前对高原风湿病的认识,它泛指所有侵犯肌肉骨骼系统,如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等组织以疼痛为主要表现的疾病,无论其发病原因如何均在此列。其发病原因或诱因可以包括受风、潮湿、寒冷等环境因素,也可以是感染、免疫功能紊乱、内分泌失调、代谢异常、家族遗传以及退行性变等。因此,高原风湿病的范围是相当广泛的。用这一概念认识高原风湿病,应包括下述4 类疾病:
(1)仅侵犯关节和肌肉的疾病。
(2)既侵犯肌肉骨骼系统,也侵犯其他器官的疾病。(https://www.daowen.com)
(3)虽然产生关节痛和肌肉痛,但在肌肉骨骼系统没有造成任何病理变化的全身性疾病。
(4)侵犯肌肉骨骼系统、皮肤及内部器官的弥漫性结缔组织病。
现被公认的包括在高原风湿病范围内的疾病已达百余种,临床上常见的高原风湿热、类风湿关节炎、骨关节炎等只是百余种高原风湿病中的几种常见疾病,而把高原风湿病理解为只包括高原风湿热(或风湿性关节炎)和类风湿关节炎,显然是不全面的,也不符合国际上对高原风湿病的通用概念。
中医对疾病的认识包括了辨证与辨病2 个部分,这2 个部分是并行的。中医多数诊断是证候诊断,而“痹证”是中医为数不多的病名诊断之一。《素问·痹论》中指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”明确了风寒湿邪是痹证的主要成因,且痹证的发生与邪气的强弱、正气的盛衰有密切的关系,为后人对痹证的认识与治疗提供了理论基础。在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中,首次创立了治疗外感寒邪、郁而化热导致热痹的代表方,这样就将痹证分为风寒湿痹与风湿热痹2 大类,并对后世医家的临床实践起到了指导作用。传统医学对痹证的认识并未停留在这一层面,而是进一步加以阐述:“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。”“骨痹不已……内舍于肾;筋痹不已……内舍于肝;脉痹不已……内舍于心;肌痹不已……内舍于脾;皮痹不已……内舍于肺。”提出了“五体痹”和“五脏痹”的观点,这样就将痹证从单纯的关节病变上升至系统性疾病的高度,同时指出五脏痹是因为“各以其时重感于风寒湿之气也”,将内与外、整体与局部有机地结合在一起,既符合疾病的发展规律,也是中医整体观念在疾病认识中的具体体现。如前所述,《素问·痹论篇》始称之为“痹”,列有专篇详细地论述了本病的病因病机、分类、症候及预后转归,并有“尻以代踵,脊以代头”的论述。我国第一部药物学专著《神农本草经》中记载的痹证病名有:风寒痹、湿痹、风湿痹、风寒湿痹、风痉痹、胃痹、肉痹、血痹、寒湿痿痹等,其中血痹、风痉痹、肉痹、胃痹等为《内经》所未记载的。该专著中还记载了治疗痹证的药物80 种,为治疗痹证奠定了药物学基础。汉代张仲景又提出“历节”病名,如《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。”“营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出肢冷,假令发热,便为历节也。”“诸肢节疼痛,身体馗赢,脚肿如脱,头眩,短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”这些记载均详细描述了本病的临床特征,总结了历节具有的特异性症候和体征,其提出的方药至今仍为临床常用,且疗效确切。华佗《中藏经》着重提出了痹证与七情致病的关系,并提出了暑邪致病和热痹、气痹之说。隋代巢元方《诸病源候论·历节风候》中以病因多风而名为“历节风”,谓:“历节风之状,短气,自汗出,历节疼痛不可忍,屈伸不得是也。”唐代王焘《外台秘要·白虎方五首》中以其昼静旦发、痛如虎啮而名为“白虎病”,“白虎病者……其疾昼静而夜发,发即彻髓,酸痛乍歇,其病如虎之啮,故名白虎之病也。”宋代许叔微《普济本事方·诸痹门》称其为“白虎历节”。朱丹溪称其为“痛风”,如《丹溪心法·痛风》云:“痛风为‘四肢百病走痛是也,他方谓白虎历节证’。”严用和《济生方·渚痹门》中载:“白虎历节……其痛彻骨,如虎之啮,故名白虎也。”《证治准绳·痿痹门》则称其为白虎历节、历节风、骨痹、鹤膝风、痛风、顽痹等。历代医家对本病病名的认识较为不一,有周痹、肾痹、骨痹、白虎病、白虎历节、历节风、鹤膝风、痛风、顽痹等。这些命名或从症状或从病因,尚难取得一致认可。现代医家逐渐完善了中医高原风湿病的内涵,提出了延痹、燥痹、阴阳毒等概念,并逐渐形成共识,制定了中医临床标准。