免疫组织化学检测注意事项
（1）首先明确是否为原发性肺癌，除外转移癌、原发性胸膜间皮瘤等之后，再行进一步组织学分类。
（2）对于有其他器官恶性肿瘤病史的患者，要警惕肺部肿瘤有无转移可能，必要时进行免疫组化检测辅助诊断；对于没有肿瘤病史但形态学不能除外转移可能的病例，建议进行免疫组化检查。
（3）有助于与转移癌鉴别诊断并判断肿瘤来源的标志物：肺原发性腺癌TTF—1、NapsinA；乳 腺 癌GATA—3、GCDFP15、mammaglobin；肾 细 胞 癌CD10、PAX8；卵 巢浆 液 性 癌PAX8、PAX2、WT—1；前 列 腺 癌PSA、PSMA、NKX3.1；胃 肠 道 腺 癌CDX2、Villin（肺肠型腺癌亦可阳性，但肺腺癌通常CK7+/CK20—，转移性结直肠腺癌通常CK7—/CK20+）。
（4）有助于与上皮样间皮瘤鉴别诊断的标记：推荐间皮瘤敏感性和特异性较好的标记如WT—1、calretinin、D2—40、CK5/6和HBME—1；另外，p40有助于鉴别假鳞状形态的上皮样间皮瘤与鳞状细胞癌。
（5）小活检标本中推荐使用1～2个腺癌标志物（TTF—1、NapsinA）或1～2个鳞癌标志物（p40、CK5/6）。
（6）TTF—1可在70%～90%的肺原发性非黏液性腺癌中表达，任何强度和数量的阳性均支持腺癌诊断，转移性腺癌通常不表达。但应注意除转移性甲状腺癌表达TTF—1以外（同时还表达thyroglobulin和PAX8），少数原发于女性生殖道、卵巢、乳腺、胃肠的腺癌亦可TTF1阳性。另外，脑肿瘤（垂体）、肾母细胞瘤、黑色素瘤、滑膜肉瘤等也可表达TTF—1，TTF1会出现非特异性颗粒状胞质染色，尤其在肝细胞癌中。
（7）目前临床最常用3种不同克隆号的TTF1抗体：8G7G3/1、SPT24、SP141，其中8G7G3/1特异性最好。使用含乙醇的固定液或脱钙的标本，TTF1的染色强度减弱。原发性肺腺癌TTF1阴性率约15%，阴性的病例往往为实体型腺癌或浸润性黏液腺癌（后者TTF1阳性率约15%）。
（8）NapsinA为肺腺癌第二有用抗体，其敏感性与TTF—1接近，特异性较TTF—1更高，和TTF—1联用，对腺癌的诊断敏感性更高，但绝大多数情况下不需两者联用，肺泡巨噬细胞可作为内对照。在TTF1阳性的非小细胞癌中，有文献报道NapsinA可在一部分大细胞神经内分泌癌中表达，可用于区分小细胞癌（NapsinA阴性）。转移癌中表达罕见，需注意NapsinA也是卵巢透明细胞癌的特异性标志物。
（9）NapsinA抗体单克隆和多克隆的表达不同，单克隆抗体特异性优于多克隆抗体，前者表达于细胞质，后者表达于细胞核上方，可能与抗体定位及与黏液的交叉反应有关。
（10）p40是鳞癌特异性标志物，诊断临界值（cut-off值）是大于50%阳性支持鳞癌诊断，局灶（＜10%）或弱阳性对鳞癌不具诊断性，10%～50%视临床情况和染色强度而定，角化成分常常p40阴性。
（11）CK7对于腺癌诊断没有特异性，其也可在一部分鳞癌和上皮样间皮瘤中表达，p63及CK5/6可在一部分腺癌中表达，因此，NSCC中不建议作为首选诊断用标记。缺少鳞癌形态特点，共同表达p63和TTF—1的肿瘤可作出倾向腺癌诊断。
（12）对于免疫组织化学检查没有鉴别意义或鉴别作用较小的肿瘤类型（如鳞癌等），依据具体情况可不行免疫组化检查。
（13）仅在有神经内分泌形态特征（器官样巢状、菊形团样结构、栅栏状模式等）时，建议进行免疫组化检测，鉴别诊断NE肿瘤的最佳组合是CgA、Syn和CD56。NE表达指标没有临界值（cut-off值），需根据形态学特征、标本类型以及每种抗体的表达强度和范围而定。多数专家认为，如果有明确的NE形态，3种NE指标的任何范围均可判为阳性。(https://www.daowen.com)
（14）CgA和Syn特异性高，CD56敏感性高，但特异性较低。CD56在多数小细胞癌中的表达模式是几乎所有细胞膜的强阳性，但其在神经元、胶质、淋巴造血细胞（NK细胞，γ—δ T细胞，活化的CD8阳性的T细胞和树突细胞）、骨骼肌等都可阳性。其他指标ASH1、CD57敏感性差，NSE特异性差，INSM1今后有望成为特异性指标。
（15）几乎所有的SCLC都表达广谱CK，如AE1/AE3和CAM5.2，多为胞质内点灶状阳性，大多数SCLC表达神经内分泌标志物，包括CD56、Syn和CgA，5%～10%的SCLC可不表达所有的神经内分泌标志物，SCLC常表达TTF—1。
（16）大细胞神经内分泌癌50%表达TTF—1，点状或弥漫胞质阳性表达广谱CK、低分子CK或CK7。通常不表达鳞状标记，如 CK5/6、CK14 和p40；在怀疑SCLC和LCNEC时，如TTF1阴性，需做p40除外基底样鳞癌。
（17）NE肿瘤中，Ki67的主要作用是在有挤压伤的标本中鉴别高分化的类癌与低分化NEC（SCLC和LCNEC）。Ki67阳 性 的 阈 值：类 癌 一 般＜15%；LCNEC＞40%；SCLC＞50%。对于典型类癌与不典型类癌，Ki67并无鉴别价值。
（18）小活检时，非小细胞癌伴NE形态，需做NE酶标，如阳性，诊断非小细胞癌，倾向LCNEC；如阴性，诊断非小细胞癌伴NE形态。大约有10%非小细胞癌可以有神经内分泌表达，诊断非小细胞癌伴NE分化表型。
（19）TTF—1无器官特异性，不能作为神经内分泌癌是肺原发性的证据。
（20）缺少腺样分化，尤其是非吸烟患者，或年轻的低分化癌病例需要行免疫组织化学检测NUT表达，以确定是否为肺NUT癌。
（21）对低分化的非小细胞癌（特别是老年男性患者），应做SMARCA4蛋白免疫组化检测，以确定是否为SMARCA4缺失型肺癌。
（22）鉴别原发肺的浸润性黏液腺癌及转移性类似肿瘤时，免疫组化并无帮助，需密切结合临床病史及其他检查结果。
（23）上皮样未分化肿瘤的相关标志物推荐：广谱CK（AE1/AE3，CAM5.2）、S100蛋白、结蛋白、SMA、CD34、CD31、CD45、钙结合蛋白、OCT4和SALL4（根据肿瘤分布的影像学特征和年龄酌情选择）。所有怀疑NSCC—NOS的病例均需进行CK检测，如果阴性，不能除外转移性恶黑、淋巴瘤、肉瘤和上皮样血管内皮瘤等［9］。见表6—1。
表6—1 肺癌免疫组化鉴别诊断
（续表）
