RCA支架内闭塞应用药物球囊治疗一例 02
【病史简介】患者男，68岁，因“胸闷16小时”收住院，于入院前一天凌晨7时突然出现胸痛，疼痛部位于心前区，伴有呼吸困难，疼痛剧烈时伴大汗淋漓。入院查体：神情，BP 90/54mmHg，颈静脉无怒张，心率86次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往否认高血压、否认糖尿病，脑血管疾病和精神病史；吸烟史30年，20支/天。
【诊疗经过】
图1
入院心电图：窦性心律，LBBB，部分导联ST-T改变。
心肌损伤标志物：hs-TNT 4.20ng/mL。
入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影及PCI。
图2
图3
图2、图3 足位造影可见LCX发育细小，未见明显狭窄；LAD近端50%～70%狭窄。
图4
图5
图4、图5 LAD近端50%～70%狭窄。
图6
图7
图6 RCA近端完全闭塞。
图7 应用JR4.0指引导管，Sion blue导引导丝未能通过RCA第二段末，应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张闭塞段远端血管未显影。
图8
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图8 球囊回撤的同时造影远端血管亦未显影。
图9 应用Sion导丝反复尝试终于通过中段到达远端，通过病变后应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张后远端血管显影。
图10
图11
图11 给予硝酸甘油后造影提示血管较前有所增粗。
图12
图13
图14
图12、图13、图14 于病变段由远至近顺序植入Gureater 2.5mm×29mm（12atm×10s）、Gureater 2.75mm×29mm（12atm×10s）、Gureater 3.0mm×24mm（12atm×10s）支架三枚。
图15
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图17
图15、图16、图17 应用GOODMAN 2.75mm×12mm、GOODMAN 3.0mm×12mm后扩张球囊扩张。
图18
图19
图18、图19 最终复查造影结果满意。1月后患者因活动后胸闷再次返院复查。
图20
图21
图20、图21 足位造影较前无明显变化。
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图22
图23
图22、图23 头位造影较前无明显变化。
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图24 RCA支架通畅。1年后返院复查造影。
图25
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图25、图26 足位造影较前无明显变化。
图27
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图27、图28 头位造影较前无明显变化。
图29
图29 RCA支架内完全闭塞。
图30
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图30 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过后，先后应用Mini Trek 1.2mm×8mm、Ryujin Plus2.0mm×12mm、NC Trek 2.5mm×12mm球囊扩张。
图31 球囊扩张后远端血管显影。
图32
图33
图34
图32 RCA支架远端可见混合斑块，血管直径3.72mm。
图33 IVUS回撤发现支架选择偏小。
图34 近端血管可见纤维斑块。
图35
图36
图35、图36 应用贝朗药物球囊2.5mm×26mm（8atm×60s）、3.0×mm26mm（8atm×60s）扩张。
图37
图38
图39
图37、图38、图39 复查造影结果满意。
图40
图40 应用JL3.5指引导管，LAD行IVUS提示近端可见脂质斑块，斑块负荷为72%。
图41
图41 LAD行FFR为0.82。
【病变特点总结】该病例为支架内闭塞病例，RCA行IVUS发现支架选择偏小，植入了三枚支架，支架选择偏小、支架过长是导致支架内闭塞的主要因素，应用药物球囊扩张后效果满意，但临床预后还有待于观察。通过本病例我们得到经验是CAG得到的信息是有限的，如果该患者第一次PCI时应用IVUS观察腔内结构，那么策略就会改变，会进行充分的预处理，选择的支架的直径会增加，得到更大的管腔，那么支架内再闭塞的几率就会降低。
（昆明医科大学第二附属医院，刘小永；昆明医科大学，刘俊，冉容娟）
思考题
1.急性心肌梗死患者什么情况下可选择应用药物球囊治疗，为什么？
2.药物球囊在急性心肌梗死中的应用进展有哪些？