超声造影在颈动脉斑块中的临床价值
（一）超声造影提高颈动脉斑块的检出率
动脉硬化是颈动脉常见的疾病，主要表现为斑块形成。常规超声是当前筛查颈动脉斑块的常用手段，能直观显示颈动脉斑块外形、大小、性质，初步评估斑块形态特征、稳定性及管腔血流动力学变化、狭窄程度，但是容易遭受操作者经验干扰。首先，常规超声检查时声束经血管外软组织及管壁时发生混响伪像影响前壁斑块的检出；其次，常规超声显示管腔内血流无回声与内中膜低回声对比度低，降低了内中膜厚度的显示率，使低回声斑块易漏诊。
超声造影可以不受上述因素的影响，探头不同角度下能清晰显示包括颈动脉前壁在内的管腔内膜的情况，提高其测量的准确性，有利于发现细小斑块；同时利用管腔内造影剂充盈缺损，避免低回声斑块与管腔血流对比度低的影响，提高其检出率。
（二）超声造影诊断易损斑块
易损斑块是指在颈动脉硬化基础上，具有破裂倾向、易产生血栓和（或）能够迅速发展为主要病变的斑块，其主要特征是斑块破裂、斑块内出血或大的脂质核心（占斑块面积40%以上）及斑块内新生血管形成。研究表明稳定性斑块所致脑卒中事件远少于易损性斑块。所以颈动脉超声筛查对判别易损性斑块、评估斑块风险程度，对减少脑卒中事件的产生具备重要意义。
依据斑块形态、纤维帽完整性和新生血管数量，将颈动脉斑块定为四个风险分级。斑块的形态、纤维帽可通过常规超声观察，但新生血管的数量、异形斑块则只有依靠超声造影来评估。在高风险、极高风险斑块的超声评估中，溃疡斑块、纤维帽破裂斑块、斑块附着血栓或溃疡内血栓、水母斑块等仅在造影下可发现和诊断，同时超声造影也为准确评估斑块形态及纤维帽提供质量更高的超声图像。
发现及评价颈动脉斑块内新生血管是诊断易损斑块的一个重要内容。研究表明，易损斑块内新生血管密度为稳定性斑块的4倍。另有研究表明，经斑块标本病理检测结果与超声造影对新生血管的检测具有较好一致性。因此，超声造影对定量评价斑块新生血管具有很高的临床价值。
有文献报道受超声空间分辨率的影响，超声造影下斑块内血管显影应注意与颈动脉闭塞后的细小侧支循环鉴别。颈动脉闭塞后的细小侧支循环也属于新生血管，但它并非斑块内病理血管，相反它对颈动脉闭塞后起到了脑供血代偿作用。鉴定要点是斑块新生血管常位于斑块纤维帽、脂质富集区、炎性活跃区等部位，特别是肩部，既是破裂好发的部位，也是新生血管好发且密度较高的部位，而细小侧支循环常迂曲走行于斑块血管壁一侧，造影下观察其有较好的延续性，且管径较病理新生血管粗。
（三）超声造影在颈动脉狭窄中的临床价值
1．超声造影术前评估颈动脉狭窄
颈动脉斑块可导致颈动脉狭窄或闭塞。DSA是诊断血管狭窄与闭塞的“金标准”，但DSA检查费用高、有创伤、有辐射，同时对肝肾功能有损害。研究证实，超声造影能够准确、无创评价颅外段颈动脉狭窄，优于常规超声，且与DSA相关性较高。颈动脉超声造影因不存在混叠、溢出及角度依赖等的影响，特别是常规超声中声窗差的患者，可以进一步改善其血管腔界线的界定，从而清晰显示狭窄前段、狭窄区及狭窄后段各段管腔的外形，准确测量狭窄区范围，为手术提供更多影像材料。
在颈动脉拉长斑块致重度狭窄的情况下，管腔血流慢，常规超声容易低估狭窄的程度，甚至难以鉴别是颈动脉重度狭窄或闭塞。另外，颈动脉狭窄行颈动脉支架植入术的前提条件是颈动脉需要残存管腔，方可让导丝顺利通过，因此术前检查中鉴别颈动脉闭塞与重度狭窄对手术方式的选择尤为重要。常规超声中，二者的超声特征差异性小易误诊。颈动脉超声造影较常规超声显示低速血流敏感度高，超声造影利用对低速血流敏感度高的优势鉴别斑块是否导致管腔重度狭窄或者完全闭塞。
（四）超声造影在颈动脉夹层中的临床价值
1．超声造影诊断颈动脉夹层假腔内血栓(https://www.daowen.com)
颈动脉夹层是因各种原因导致颈动脉内膜撕裂，血液进入血管壁间，撕脱的内膜将颈部动脉分为真假腔。假腔血流慢，易形成血栓，加重管腔的狭窄，其导致死亡风险也会增加。目前诊断颈动脉夹层及检出假腔内血栓的“金标准”是DSA，但DSA为侵入性检查，有诱发血栓脱落导致卒中的风险。所以在DSA之前及时发现假腔内血栓有积极意义。
常规超声通过“双腔征”和“漂浮”内膜片等典型超声特征易诊断颈动脉夹层，但是假腔内血栓的漏诊率较高。超声造影检查时，造影剂进入假腔内，直观观察到血栓在假腔内形成充盈缺损，很大程度提高了假腔内血栓的检出率。有报道证明，超声造影诊断颈动脉夹层并检出假腔内血栓与DSA有很好相关性，若常规超声中出现双腔征时，假腔内检出血栓的敏感度可达100%，且超声造影具有无创性。
2．超声造影中的颈动脉夹层与颈动脉肩部穿透性溃疡斑块
当颈动脉夹层受累范围和破口较小时，与颈动脉肩部穿透性溃疡斑块的超声表现极其相似，鉴别存在困难。肩部穿透性溃疡斑块在常规超声上表现为不规则不均质的混合回声斑块附壁，肩部纤维帽破损，彩色多普勒可见血流信号经斑块肩部进入溃疡内。当颈动脉夹层受累范围和破口较小时，常规超声表现与其一致。研究表明即使在超声造影下二者超声表现也极为相似，都可以看到造影剂从“肩部”进入溃疡斑块或假腔内，加之，溃疡斑块发生穿透时极有可能发展为颈动脉夹层，这就更使二者的超声诊断存在一定的模糊界限。
超声造影在鉴别上述二者时，结合临床资料有助诊断：在超声造影下见造影剂进入不均质不规则疑似的“斑块”内，年老或有颈动脉硬化者，颈动脉夹层和肩部穿透性溃疡斑块均有可能，超声造影的诊断应更加谨慎；年轻、无动脉硬化者，诊断更倾向于颈动脉夹层。
（五）超声造影在颈动脉介入术后并发症中的临床价值
颈动脉介入手术的广泛应用，其并发症的监测和预防越来越被重视。颈动脉超声造影凭借对细小瘘道、支架术后再狭窄等并发症的高敏感度，并且具有良好的可重复性、低创伤性及便捷性，为及时发现和处理这些并发症起到了重要作用。
1．超声造影引导治疗颈动脉细小瘘道
细小瘘道是所有颈动脉介入操作中常见的一种并发症，因其不易被发现，严重时形成的积液包块可压迫气管引起呼吸困难，危及生命。常规超声检查由于存在混叠伪像难以显示，且细小瘘道通常为低速血流信号，彩色多普勒不敏感。超声造影通过观察造影剂的沟通位置及范围，可以清楚定位破口的位置、大小及范围，为后续治疗提供依据。有文献报道超声造影不仅可以诊断细小瘘道，也可以实时引导细小瘘道的封闭治疗，其治疗效果良好，瘘道的复发率低于0.001%，相较DSA更加方便快捷，可重复性更好。
2．超声造影监测颈动脉支架术后再狭窄
2019年多中心随机对照研究表明颈动脉支架术后发生支架内斑块致狭窄的概率约1%～21%，所以术后监测颈动脉支架内斑块形成情况，及时发现支架内的再狭窄必不可少。常规超声因为受支架声影及血流伪象的影响，只有在出现狭窄率＞50%以上时才易被发现。而超声造影可通过造影剂观察支架的通畅情况，更早的发现支架内斑块，并监测支架内狭窄情况，为临床预防和治疗支架内再狭窄提供更多影像资料。多中心实验证明支架术后定期进行颈动脉超声造影检查，通过观察支架内血流充盈缺损来判定支架内斑块形成情况，估测支架内狭窄程度，与常规超声及CTA比较，超声造影与DSA的相关性更好，且超声造影更便捷，重复性更好，同时，超声造影较DSA创伤性更小，更适合于颈动脉支架术后的检测和随访。
（六）颈动脉造影技术与三维超声技术联合应用评估颈动脉
随着三维超声技术的不断发展，超声造影能够提供更好的超声图像质量，多参数3D超声造影技术补充了超声空间分辨率不足的缺陷，使对颈动脉疾病的超声评估更加立体和全面。研究表明，三维超声造影能够成功对包括支架内、复杂长距离或严重钙化的颈动脉狭窄、大范围颈动脉夹层在内的所有参与者进行颅外段颈动脉的3D显像，可以准确测量颈动脉斑块的长、宽、厚，立体显示颈动脉狭窄的范围，并且容积测量颈动脉的狭窄程度会更精确，也可以清楚显示颈动脉夹层真、假腔的大小以及假腔内血栓范围，为临床治疗提供更加直观的影像资料。