围术期血糖控制及监测
1．术前评估
围手术期血糖异常以高血糖为主，即患者住院期间血浆葡萄糖水平持续而明显高于7.8mmol/L。因此，应对患者进行术前术后多点血糖监测，有条件，可进行糖化血红蛋白水平测定（HbA1C）。此外，对围手术期患者，还需评估其血糖异常危险因素。术前评估将作为围手术期患者血糖控制目标术前评估见表11-8。
2．制定血糖控制目标
根据术前评估情况，结合患者手术类型，对患者制定血糖控制目标，血糖控制目标可分为严格控制、一般控制、宽松控制。针对不同手术类型的控制目标见表11-9、表11-10。患者血糖控制目标的制定，除考虑手术类型外，还应结合患者年龄、合并症、病情综合考虑，特殊人群接受手术，血糖目标值可适当放宽松。
3．围术期血糖控制的方法
糖尿病患者一般建议早晨接受手术，首选胰岛素治疗，以减少禁食对血糖的影响。手术类型不同，血糖控制方法也有差别（见表11-11）。
表11-8 术前评估表
注：①手术大小、术前禁食时长，会影响围手术期血糖水平，血糖异常风险与其呈正相关。②麻醉方式：从血糖异常风险来看，全身麻醉风险要高于局部麻醉或硬膜外麻醉。
表11-9 各类手术围术期的血糖控制目标
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注：①急诊手术：病情紧迫，需短时间内进行的手术；②中大型手术：指术前需禁食，手术时间超过1h，采用全身麻醉或椎管麻醉的手术，比如心胸外科手术；③小手术：术前无需禁食，手术时间＜1h，麻醉方式为局部麻醉的手术；④重症患者：循证医学证据显示，强化血糖控制不会降低其并发症发病率与死亡率，反而会增加低血糖风险，因此对其血糖控制不宜过于严格，年轻、无心脑血管疾病的或肝肾功能不全的重症患者，其血糖控制目标为一般控制。
表11-10 血糖控制目标
表11-11 围手术期血糖控制方法
注：①双通道给药模式，即一通道予以生理盐水+短效胰岛素持续静脉输注，另一通道予以静脉葡萄糖营养支持。②皮下注射胰岛素：包括基础-餐时胰岛素（睡前中/长效联合三餐前短/速效胰岛素）、预混胰岛素皮下注射或胰岛素泵皮下注射方案。
4．术后胰岛素方案转换
术后由静脉输注胰岛素转变为皮下注射胰岛素时最好在进餐时间进行，根据最近6～8h稳定的胰岛素输注速率的平均值来推算全天剂量，以推算剂量的80%进行初始分配，餐前与基础胰岛素剂量各占一半，而后根据患者的饮食与血糖进行具体调整。在更换为皮下胰岛素注射方案时，短效或预混胰岛素应在停止静脉输注胰岛素前30min皮下注射，中、长效胰岛素在停止输注前2h皮下注射。
5．围手术期血糖监测
皮下注射胰岛素的患者，正常饮食下，一般每日监测7次血糖（空腹、早餐后2h、午餐前、午餐后2h、晚餐前、晚餐后2h、睡前），禁食患者一般4～6h监测一次血糖。静脉使用胰岛素的患者每1h监测一次血糖，血糖＜6.0mmol/L或血糖急剧下降者应增加监测频次。