肿瘤放射治疗的发展方向
（一）放射物理及治疗手段的进展
主要体现在：
1.放疗设计、验证、监督及记录计算机化。
2.立体定向放疗（γ-刀、X-刀）。
3.立体适形调强放疗。
4.质子放疗等治疗手段和设备的出现及不断更新，使精确定位（precision location）、精确计划（precision planning）和精确治疗（precision treatment）的“精确放疗”得以实现。最大限度地提高了靶区照射剂量和减少了正常组织照射剂量，明显地提高了放射治疗增益比和最终疗效。
最为成熟和广泛应用的是三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）。要求其照射高剂量区域分布与肿瘤靶区三维立体适形一致，照射剂量处处相等，以提高对肿瘤靶区的照射总量，来减少对肿瘤周围正常组织和器官的照射，降低正常组织器官的并发症。3D-CRT和IMRT在前列腺癌、鼻咽癌等头颈部肿瘤、肺癌和乳腺癌等肿瘤的放射治疗中取得了明显的进展。对前列腺癌的照射剂量可以达到80Gy以上而无明显直肠或膀胱副反应，已成为前列腺癌放疗的主要形式。(https://www.daowen.com)
目前应用正电子发射断层扫描技术（PET）及核磁共振波谱分析技术（MRS）可以提供组织和细胞的代谢、增殖、乏氧状态以及血供情况的功能影像。在和 CT 图像融合后，可进一步提高三维放疗治疗计划的精确性，更准确地界定肿瘤的范围，大大地减少了对正常组织的照射。另外，通过图像引导的放射治疗（IGRT）可以解决体内器官的运动和每次摆位的精确性和重复性，把误差降至最低程度。
（二）放射生物学分割方式的研究进展
现代放射生物学时间、剂量、分次照射效应认为放射治疗总原则，应该是尽量缩短总治疗时间并减小分割剂量。所以，长期以来对放射治疗常规分割存在很大质疑，对非常规分割放疗做了大量的研究。目前，临床研究中普遍关注有超分割照射和加速超分割照射。以头颈部肿瘤的研究为主。Bourhis J等对15个头颈部肿瘤超分割或加速超分割治疗与常规放疗随机分组研究的结果作了荟萃分析。共计7073例，中位随访期为 5.8年。5年生存率常规放疗组为36%，超分割和加速超分割组为39%，P=0.003；5年局部区域控制率常规组为53%，超分割和加速超分割组为46%，P＜0.0001。结论是改变分割方式能提高局部区域控制率及生存率。从结果看，超分割照射和加速超分割照射都有可能提高放射治疗的疗效，这些分割方式的急性反应均较常规治疗严重，但晚期反应的发生率均未增加。国内施学辉等应用后程加速超分割方案治疗食管癌，使食管癌放射治疗的疗效有了明显的提高。后程加速超分割的方法是放疗前2/3疗程用常规分割照射，剂量达41.4Gy后改为每天照射2次，每次1.5Gy，间隔时间大于6h，共9个治疗日照射27Gy，全程总剂量为68.4Gy/41次/6.4周，比常规分割缩短1.2周。
通过放射生物学改变分割方式的方法来提高放疗的疗效的意义在于不需要添加价值昂贵的设备，只是通过改变每次照射剂量，照射分割方式就可明显地提高疗效，便于在基层单位推广应用。
结合3D-CRT和IMRT精确放疗，照射体积明显减少，单次大剂量，少分割（Hypofractionation）的剂量分割方式也在临床上得以应用。Costantino 等报告用SRT治疗原发性肝癌的结果，52例患者共62个病灶，肿瘤体积中位值为228.6cc（0.6～3660cc），单次剂量中位值为6Gy（4～9Gy），照射次数中位值为5次（3～12次），65%～100%等剂量线处总剂量中位值30Gy（20～48Gy）局部控制率达94%，中位生存期6.4个月。
放射治疗在临床肿瘤多学科综合治疗中的应用同样产生较大变化。如Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病的治疗传统上以放疗为主，随着化疗的发展，其治疗模式正在经历着由放疗为主向以化疗为主、放疗为辅的模式转变。综合治疗的发展对乳腺癌放疗的价值有了更加明确的认识，放射治疗在早期乳腺癌综合治疗中的作用越来越重要。放射治疗在与化疗联合、热疗联合或靶向治疗联合等方面以及放射化学修饰剂的临床应用也是目前研究的热点。
（杨 毅 张 明）