六、手术步骤
1.切口（图4-9） 有U字、Y字形或双叉形切口等。双叉形切口暴露较佳，上叉较下叉长。
图4-9 颈淋巴结根治性切除术：双叉形切口
2.分离皮瓣 在颈阔肌浅面分离上缘超越下颌骨下缘2cm，下缘抵锁骨，内缘超越颈中线至对侧二腹肌前腹，后缘抵斜方肌前缘。将各皮瓣翻转并固定于相应处皮肤上。
3.切断颈静脉 在颈外静脉汇入锁骨下静脉处将前者结扎切断。紧靠胸锁骨处切断胸锁乳突肌（图4-10A），沿斜方肌前缘切开颈阔肌和深筋膜，连局部脂肪组织钳夹牵向前侧方，分离切断副神经及颈丛的肌支。在斜方肌深面切断肩胛舌骨肌下腹（图4-10B），在胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌及深筋膜显露并切开颈动脉鞘。分离出颈内静脉，结扎切断后，近心端贯穿缝扎（图4-10C）。慎勿损伤其内后方的迷走神经、外侧的副神经、外下的胸导管（右侧为淋巴导管）。如发现伤口内有淋巴液样渗出物，须找到损伤的淋巴管予以结扎。对来自颈前区在颈内静脉下端的小静脉，均予结扎切断，以免撕破出血，甚至发生空气栓塞。
4.清扫淋巴结 将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉及颈动脉鞘的前、外侧壁上翻，自上而下、自内而外作整块分离并清除颈前、后三角区内的淋巴组织（图4-11A）。可分别结扎切断颈横动脉及肩胛上动脉的分支。沿胸骨舌骨肌前侧向上切开胸锁乳突肌前缘的颈阔肌及深筋膜切口直至下颌骨下缘，前过颈中线，后至斜方肌前缘。切断附着于舌骨的肩胛舌骨肌，结扎切断分离出的甲状腺上静脉及面总静脉（图4-11B），由上往下清除颏下区内的淋巴脂肪组织（图4-11C）。
图4-10 颈淋巴结根治性切除术——切断颈静脉
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图4-11 颈淋巴结根治性切除术——清扫淋巴结
5.解剖颌下区 在下颌骨缘中点下方约2cm处，分离结扎并切断面动、静脉，保护面神经下颌支（图4-12A），但若下颌缘支旁的淋巴结已有转移，则应将其一并切除，切断二腹肌和茎突舌骨肌的舌骨部（图4-12B）。在分离结扎切断与舌下神经伴行的静脉丛时，勿损伤位于颈外动脉浅面的舌下神经。向下牵引颌下腺，在其前方显露颌下腺导管（图4-12C）并予结扎切断，继而切断舌神经至颌下腺的分支（图4-12D），勿伤主干。从口腔底、舌骨肌浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺、已断离的茎突舌骨肌、二腹肌等，向后达腮腺时，沿下颌角切除腮腺下极（图4-12E），在腮腺内结扎切断颈外静脉及面后静脉诸分支，间断缝合腮腺残缘。
图4-12 颈淋巴结根治性切除术——解剖颌下区
6.解剖颈外侧区 在乳突附着区切断胸锁乳突肌及二腹肌后腹及位于胸锁乳突肌上方的副神经，保护迷走神经。切断茎突附着处的茎突舌骨肌，与胸锁乳突肌、二腹肌的断面一并向后牵引（图4-13A），在胸锁乳突肌后面分离颈内静脉，在尽可能高处结扎切断颈内静脉，远端双重结扎（图4-13B）。在二腹肌上缘结扎切断面动脉。游离切除上端颈动脉鞘的前、外侧壁，勿损伤迷走神经。一并清除胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极及大块淋巴脂肪组织（图4-13C）。在解剖颈总动脉分叉部位前，以1%普鲁卡因液注射于动脉外膜内，再切开动脉鞘，以减轻对心率及血压的影响。
7.关闭切口（图4-13D） 以消毒等渗盐水先冲洗伤口，彻底止血，伤口内置乳胶半管或烟卷引流，逐层缝合切口。适当加压包扎。保持引流通畅。
图4-13 颈淋巴结根治性切除术——解剖颈外侧区，关闭切口