四、乳腺癌
（一）流行病学调查
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的7%～10%。根据世界卫生组织公布的统计资料，2000年全球女性乳腺癌新发病例超过100万人，标化发病率35.66/10万，标化病死率12.51/10万。在世界范围内已成为女性发病率第一位的恶性肿瘤。而美国的流行病学调查资料显示，乳腺癌的发病率已经接近130/10万。与高发病国家相比，我国尚属低发病国，但是发病率存在着明显的城乡差别。近20年，乳腺腺癌的发病率呈明显的上升趋势，以上海市为例，1972—1990年，乳癌发病率已从17/10万上升到37/10万，增高1倍有余。而近年京、津、沪三城市的流行病学调查提示，乳腺癌发病率已达到50/10万，成为我国城市女性发病率第一位的恶性肿瘤。在发病年龄的研究中发现，尽管不同人种存在着差异，但是总体观察，30岁以下的患者少见，20岁以下的患者罕见，40～50岁是显著高峰发病年龄段，尤其是亚洲女性。因此，乳腺癌正在严重威胁着在事业和家庭中处于重要阶段女性的生命，需要引起足够的重视。
（二）病因
乳腺癌的发病原因尚未阐明，但是，近年来病因学的研究提示了一些与乳腺癌发病可能的相关因素，包括家族因素、生殖因素、性激素水平、相关基因等。
1.家族史与乳腺癌相关基因 早在1974年就有学者注意到一级亲属患乳腺癌的女性发生乳腺癌概率较无家族病史的高2～3倍。1988—1989年，上海的一项调查显示：有乳腺癌家族史的妇女患乳腺癌的相对危险度为4.5。由此可见，乳腺癌家族史是重要的危险因素。
有时，乳腺癌可表现为家族聚集的特征，即父系或母系中至少有3个亲属患乳腺癌，同时有乳腺癌和卵巢癌家族史，有双侧和（或）早期乳腺癌的家族史。一般而言，家族聚集性的乳腺癌可分为两种机制，一种是由于多种基因的改变而导致乳腺癌的发生，另一种则是由于某种遗传基因突变引起的。值
得说明的是，绝大多数有乳腺癌家族史的妇女并不存在上述遗传素质，因而她们的危险性远远低于那些有明显遗传倾向的人群。
2.生殖因素 妇女的乳腺在青春期受卵巢激素的作用发育成熟，而乳腺细胞受每个月体内激素水平的周期性变化以及妊娠期体内激素水平的升高而发生生理性的增殖改变。这种细胞增殖分裂的形式于妇女绝经时终止。乳腺癌的发生与上述多种生殖因素有着密切的关系。
（1）初潮年龄：初潮年龄小的妇女患乳腺癌的概率大，有些学者认为初潮年龄小的育龄妇女其体内的激素水平较高，月经周期较短，因此暴露于内源性雌激素环境中的程度较大，这可能是造成这部分妇女易患乳腺癌的主要原因。
（2）停经年龄：目前，停经晚是乳腺癌的危险因素已被证实，据美国的资料显示，停经每推迟一年，则增加乳腺癌的概率为3%。
（3）第一胎足月妊娠年龄：大量流行病学调查发现，未育妇女患乳腺癌的危险性要比生育过的妇女大，而妇女第一胎正常妊娠年龄越小，一生中患乳腺癌的概率也越小，但是这些危险性的差异主要体现在40岁以后诊断为乳腺癌的妇女中，而非年轻的乳腺癌患者。其原因主要在于第一次足月妊娠可以导致乳腺上皮发生一系列变化而趋成熟，而成熟后的上皮细胞具有更强的抗基因突变能力。
（4）产次和哺乳史：大规模的调查研究发现，高产次的妇女患乳腺癌的概率小，未哺乳妇女患乳腺癌的概率高，乳腺癌高发区较低发区人群的母乳喂养普及率低，且维持时间也短。
3.性激素 性激素在乳腺癌的发生中扮演着重要的角色。
（1）内源性和外源性雌激素：绝经后妇女中患乳腺癌者较健康女性体内总雌激素水平平均高出15%～24%，有前瞻性的研究显示，未用过激素替代治疗的绝经后妇女其血浆雌激素水平与乳腺癌的危险性呈明显正相关；对于绝经前女性，也有大规模的研究证实了内源性雌激素与乳腺癌危险性的相关性。虽然与子宫内膜癌的发生相比较其危险度要小得多，但是补充外源性雌激素会增加乳腺癌的发病可能已被证实。
（2）其他激素：包括雄激素、催乳素、血清胰岛素样生长因子（IGF-1）及其主要的结合蛋白IGFBP-3等，都与乳腺癌的发生有着一定的关系。但是，就目前研究情况来说，各激素在乳腺癌发生机制中的联系尚未完全明了。
4.营养饮食 如下所述。
（1）脂肪与高热能饮食：大多数流行病学研究都证实体重增加与乳腺癌有关，尤其是在绝经后体重增加者。
（2）乙醇：有报道饮酒可能增加体内雌激素水平，并导致妇女患乳腺癌的危险度增加。
（3）纤维素和维生素：虽然对其机制尚不明了，但纤维素对乳腺癌和大肠癌都有抑制作用已经得到了证实。也有研究认为，维生素A有保护乳腺细胞的作用。
5.其他环境因素 如下所述。
（1）电离辐射：乳腺癌的发生与电离辐射有关，且暴露于放射线的年龄越小，其危险性越大。因此，有些人提出乳腺X线普查可能增加乳腺癌的危险性，但由于其可以早期发现乳腺癌而降低病死率，利大于弊，故被推荐为40岁以上女性乳腺检查项目。
（2）药物：化疗药物在治疗肿瘤同时，其本身也有致癌作用。关于口服避孕药是否增加乳腺癌的危险性一直受到广泛的关注，因为口服避孕药含有与乳腺癌相关的性激素成分，但是到目前为止，至少有50项前瞻性研究证实了口服避孕药几乎不增加妇女患乳腺癌的危险性。
（3）体育锻炼：适当的体育运动可以减少许多疾病的发生，包括降低乳腺癌的发病率。而且有研究显示，体育锻炼对于已经患有乳腺癌的患者具有延长生存率、降低病死率的作用。
（三）分子机制
一些研究机构报道了与乳腺癌有关的数十种基因，这些基因受多种生物调节机制包括删除、扩增、突变、移位和表型基因改变等的调控影响。而BRCA、EGFR、PTEN等数十种乳腺癌基因已被确定，它们的异常使细胞动态平衡失调，并影响细胞的信号传导和调节途径。近10年来，人们在肿瘤异常基因的研究领域取得了显著的进步，帮助我们提高对肿瘤的防治能力，并给治疗肿瘤提供了更多的选择，其中尤其以针对EGFR及相关基因、信号传导的研究最受关注。目前在乳腺癌治疗中广泛应用的曲妥珠单抗，就是针对这一基因相关的信号网络的靶向治疗药物。
（四）病理
乳腺癌有多种分型方法，《NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）》推荐采用以下病理分型。
（1）非浸润性癌：即原位癌，是指癌细胞局限于导管、小叶内末梢导管或腺泡基底膜内的浸润前期癌，包括导管原位癌（又称导管内癌）和小叶原位癌。
1）小叶原位癌：是由乳腺小叶上皮发生的，癌细胞局限生长于基底膜之内，呈多灶性，常累及双侧乳房，多发生在绝经前。由于乳腺小叶原位癌在绝经期后可自行消失，且不转移，因此有人认为它是一种癌前病变。但是癌细胞突破基底膜向间质浸润，则成为浸润性小叶癌，这种转变率为15%～30%，临床上即可出现肿块。
2）导管原位癌：是自小叶外的导管上皮发生的，常为单侧性，多发生在绝经后。非浸润性粉刺癌、非浸润性乳头状癌都属于此类。但如癌细胞向外浸润，即成为浸润性导管癌。
（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌和早期浸润性小叶癌，是乳腺癌从非浸润性癌发展到浸润性癌的必然阶段。
1）早期浸润性导管癌：是指原位癌突破导管，浸润于导管周围的纤维组织中，其范围较小，仍属于早期癌范畴。如浸润范围较大或浸润的癌细胞远离管壁，则不能称之为早期浸润。
2）早期浸润性小叶癌：指小叶原位癌的癌细胞穿破末梢导管或腺泡的基底膜，开始向小叶内间质浸润，此病变仍局限于小叶范围内。
（3）浸润性癌非特殊型：主要包括浸润性导管癌和浸润性小叶癌，此类型一般分化较低，预后较差。其中，浸润性导管癌约占乳腺癌的80%，为最常见的乳腺癌类型。小叶原位癌的癌细胞突破基底膜向间质内浸润即为浸润性小叶癌，肿瘤常呈多中心性生长，可累及双侧乳腺。
（4）浸润性癌特殊型：此类型癌具有特殊的组织学形态特点和较好的生物学行为，恶性度相对较低。依其形态可分为髓样癌、小管癌（又称高分化腺癌）、黏液腺癌、腺样囊性癌、乳头状癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。
除了以上类型以外，还有一些罕见的特殊类型的乳腺癌，如湿疹样乳腺癌（又称乳头Paget病）、炎性乳癌、男性乳腺癌等。
（五）临床表现
乳腺癌生长至临床可检出前的病程有多长还不清楚，而且在不同患者，其生长速度也各不相同，差异很大。但一般来说，乳腺癌倍增时间为25～200d，因此，乳腺癌患者一般有长达数年的临床前期阶段，如能在此阶段检出乳腺癌，可明显提高治愈率。当肿瘤发展到一定阶段，就会出现一系列相应的临床表现，这些临床表现正是许多患者就医的主要原因。
乳腺癌在早期多为无痛的、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。一般都由患者在无意中，如在洗澡时发现。当然，随着乳房自检和常规健康体检的普及，亦有相当一部分肿块为体检时所发现。另外，由于早期乳腺癌不引起任何自觉症状，有的患者又不知其严重性，以致部分患者治疗较晚。
乳腺癌逐渐增大，侵入Cooper韧带，使之收缩，因此肿块处皮肤往往有凹陷，即所谓的“酒窝征”，是乳腺癌早期常有的征象。乳腺癌继续发展常使乳房缩小、变硬、乳头抬高，并可由于乳管的牵拉而扁平、回缩，甚至凹陷。也可在数月内显著增大，使患侧乳腺体积变大，隆起。乳腺癌侵入胸肌筋膜、胸肌，以致肿块固定于胸壁而不易被推动。癌细胞阻塞皮下淋巴管，造成淋巴滞留，从而出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变，晚期出现皮肤破溃，形成溃疡。溃疡常有恶臭，伴有出血。乳腺癌也可以与皮肤发生广泛粘连，如癌细胞扩散至乳房和乳房周围皮肤，则可出现多数小结节，甚至彼此融合。
淋巴结转移最初多见于腋窝，早期为散在淋巴结增大、变硬，尚可被推动，进而逐渐增多，并连接成硬块，甚至与深部组织和皮肤发生粘连。锁骨上淋巴结亦可肿大、变硬，对侧腋窝也可有淋巴结转移。如癌细胞堵塞腋窝主要的淋巴管，引起该侧手臂淋巴回流的障碍，则发生蜡白色的手臂水肿。如锁骨下或腋窝的硬变淋巴结压迫腋静脉，则引起该侧手臂青紫色水肿。
乳腺癌发生远处转移的常见部位为骨、肺、肝、脑，并有相应的症状。如侵入椎骨，则发生背痛；侵入股骨，可发生病理性骨折；肺和胸膜的转移，常引起咳嗽和呼吸困难；肝转移可引起肝大和黄疸。
（六）体格检查
1.视诊 在明亮光线环境，患者坐位，脱去上衣，与医师面对检查。
（1）乳房外形：观察两侧乳房的外形、大小及高低位置有无异常，并了解其原因：是先天性发育异常还是疾病所致。健康人两侧乳房发育并非完全对称，双侧哺乳不均也可造成此种现象。乳房的局限性隆起常是肿瘤的表现。副乳房体积较大时，表现为乳房外上近腋窝处局限性隆起。乳腺癌侵犯周围组织可导致乳房收缩移位，或将表面组织向深面牵引而造成局部凹陷。
（2）皮肤：注意有无酒窝征、红肿、静脉扩张、橘皮样改变、卫星结节及溃破等。
（3）乳头：观察两侧乳头是否等高，有无回缩或固定，表皮有无脱屑、糜烂等。乳房上半部的肿瘤可造成乳头上移。乳晕区的癌瘤或炎症等病变可引起乳头回缩甚至固定。如果乳头表皮反复地脱屑或糜烂，应警惕是否因湿疹样癌所引起。
2.触诊 如下所述。
（1）体位：患者一般取坐位。如果乳房肥大下垂、肿物位置较深或下部肿瘤也可结合仰卧位检查。
（2）方法：触诊须轻柔，避免过力按压促使癌细胞向周围浸润。检查时用指腹按顺时针或逆时针方向循序进行全乳房触诊，以免遗漏主要病灶以外的其他病变。检查乳房不可抓捏，以免略呈结节感的腺体影响正确诊断，检查时须注意鉴别。对下垂型大乳房，也可一手托起，另一手触查。
3.肿物检查 发育正常的乳房腺体具有一定厚度，触诊有不同程度的小结节或局限性增厚，一般为片状，范围不定，无法清楚测量，软韧度与正常腺体相似，属正常结构。
（1）肿块：有可测量边界的结节，单发或多发。
（2）部位：乳腺分为外上、外下、内上、内下4个象限及中央区，共5个区域。病灶按上述区域划分或绘图表示，跨占两个区以病灶中心所在部位为主。位于乳腺边缘，胸骨旁、锁骨下等处应加以说明。
（3）大小：测量病变的两个相垂直的最长径。
（4）形状：分片状、条索状、球状、不规则结节状、结节融合状等。
（5）边界：记录病灶边界是否清楚及表面是否光滑。
（6）个数：单个或多个。肿块数量为多个时，须明确数目、所在各个部位及大小，亦可绘图表示。
（7）质地：软、硬的界限有时难以界定，并与检查者的临床经验有关。
（8）活动度：良好、差或固定。膨胀性生长的病变，一般活动度好；浸润性生长的常与周围组织分界不清，活动度差；侵犯胸大肌时，患者叉腰用力，病变表现为固定不可推动，如胸肌松弛时也固定，则病灶已侵及胸壁。
（9）表面皮肤：在肿物部位皮肤表面用拇指和示指相对，可发现病灶是否与皮肤粘连。如皮肤已受累，则会与病灶紧密粘连，不可分开。
4.乳头检查 如下所述。
（1）活动度：应两侧对称检查。轻牵乳头，了解乳头是否与深处组织或病灶有粘连或固定。
（2）乳头溢液：自乳腺四周向乳头根部轻轻推压，如发现溢液，须查明溢液管口的部位，一般与相应方向的病灶所在象限相对应。同时应查明是单管口还是多管口，以及溢液的性状（浆液性、褐色、血性、无色透明、乳汁样或脓性等），并行溢液涂片细胞学检测。(https://www.daowen.com)
5.腋窝淋巴结检查 患者一般采取坐位。检查患者右侧腋窝时，医生用右手托持患者右前臂，使其胸大肌松弛，用左手从胸壁外侧逐步向腋顶部仔细全面触诊，如触到肿大淋巴结，应查明部位、大小、个数、硬度、活动度、淋巴结之间或与周围组织有无粘连融合、是否压痛等。
6.锁骨上淋巴结检查 医生可与患者对坐或站在患者背后检查，乳腺癌锁骨上淋巴结转移多发生在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘处，检查时可沿锁骨上和胸锁乳突肌外缘向左右和上下触诊，如触之肿大淋巴结，也和检查腋淋巴结一样明确各项有关情况。
（七）辅助检查
1.乳腺X线摄影 乳腺钼靶X线摄影是早期发现和诊断乳腺癌最有效的影像学检查方法之一。在西方国家，该项检查已广泛用于乳腺癌普查，其敏感度为80%～90%，特异性为85%～95%。但是也应注意到，乳腺钼靶X线检查对致密型乳腺及近胸壁的病灶容易漏诊。早在1997年，美国癌症协会（ACS）即制定了乳腺癌普查的推广原则，明确了检查对象和检查方法：18～39岁女性每个月进行1次乳房自我检查，3年进行1次临床体检；40～49岁女性每年进行1次临床体检和乳腺X线检查；50岁以上女性每年进行1次临床体检和乳腺X线检查，每个月进行1次乳房自我检查。
X线影像与年龄、月经、妊娠、哺乳等生理因素有关，一般分为致密型、透明型、导管型、混合型。恶性疾病常表现为不规则的高密度影，边缘有毛刺或有小而密集的沙粒状钙化点。乳腺钼靶还可显示部分腋窝淋巴结情况。美国放射学会规定并出版的《乳腺影像报告与数字系统》（the breast imaging reporting and data system，BI-RADS）是其形态学描述的标准化语言。BI-RADS共7种分类：0级，“评估不完全”，需进一步证实；1级，“阴性结果”，结果不需要描述；2级，“良性发现”，应描述一个良性特征；3级，“可能良性发现”，极低恶性可能；4级，“可疑恶性”，建议活检；5级，“高度怀疑恶性”；6级，“明确恶性”，有病理证实的恶性。
乳腺癌在钼靶X线片上多表现为致密影，外形不规则分叶状，有毛刺，内部密度不均匀，部分可见小杆状、小叉状或泥沙样恶性钙化点。周围可见丰富血管影，表面皮肤可因淋巴回流障碍而增厚或受深部病灶牵拉而凹陷。BI-RADS分级多提示为4级以上。
2.乳腺B超 B超检查具有方法简便，安全易行，无损伤的特点，适用于各年龄段、不同乳腺疾病的诊断。高频（7.5～10.0MHz）B超是最实用有效的检查方法，适于致密型乳腺，引导肿物定位和穿刺活检，鉴别X线摄影所检出的病变为囊性或实性。与X线片结合成为乳腺检查的“黄金搭档”。但是B超检查对于临床阴性的乳腺病变敏感性较低，不易检出微小钙化，对较小的不典型病灶难以定性诊断。
3.乳腺磁共振成像 乳腺磁共振成像（MRI）较X线检查有更高的敏感性和特异性。近年来越来越多地受到临床的重视。尤其动态增强显像在鉴别良恶性肿块方面具有更高的准确性。2008版《NCCN临床实践指南》推荐选择MRI作为乳腺癌新辅助治疗疗效的评价标准，但是，MRI作为乳腺癌的普查工具仍受到很多限制，尚不适于大规模的人群普查。
4.空芯针活检 空芯针活检（stereotaetic core needle biopsy，SCNB）是将穿刺针直接刺入乳腺可疑病变区，取得组织标本进行组织病理学检查的一种方法。总体诊断准确率比细针穿刺细胞学检查高，敏感度为90%～97%，特异性为100%。空芯针活检运用自动反弹切割式活检枪（14～16G）从病变部位切取少量组织，其因损伤小，对乳房外观无影响而成为最常用的穿刺活检方法。
5.真空辅助活检 1994年，麦默通（Mammotone）病灶旋切系统问世。该系统在切割的同时，真空抽吸目标组织于针槽内，行卷笔刀式切割，且一次进针可连续获得多点标本。对乳腺外观损伤较小的病变能完全切除，获取的标本量大，病理诊断准确率几乎达到100%。活检同时有真空抽吸，不易形成血肿，并发症进一步减少，在欧洲各国已成为手术活检的替代方法。
6.纤维乳腺导管镜检查 将直径0.5mm的纤细内镜经乳头开口插入乳腺大导管直接观察，并可同时进行冲洗及细胞学检查，是诊断乳头溢液疾病的较好方法，可早期发现乳管内小病灶，明确病变的部位及范围。
7.病理检查 包括乳头溢液涂片和细针针吸细胞学检查，乳头或其他糜烂溃疡面刮取涂片，手术标本剖面印片以及空芯针穿刺和麦默通病灶切除或切除病理组织学检查。
（八）诊断及鉴别诊断
1.诊断 根据详细的病史询问、症状、体格检查及辅助检查，做出乳腺癌的诊断并不困难。但是，一个完整的乳腺癌的诊断应具有指导治疗的作用，需要包括病理分型、组织学分级、TNM分期以及免疫组化结果等。
2.鉴别诊断 如下所述。
（1）乳腺导管扩张症：又名浆细胞性乳腺炎。其临床表现与乳腺癌难以分辨，肿块质硬，有浸润感，与皮肤粘连并引起乳头内陷，有慢性脓肿形成，伴腋下淋巴结肿大，空芯针组织学检查可以确诊。
（2）脂肪坏死：表现为实性肿块，伴有疼痛，可有外伤史。病变边缘不整，可与皮肤粘连，甚至X线片也有细小钙化。空芯针组织学检查可以确诊。
（3）乳腺囊性增生病：有多个大小不一、质韧结节，往往分散在两侧整个乳腺。对局限在一侧乳房外上象限的病变，要注意与乳腺癌相鉴别。
（九）治疗
乳腺癌治疗从原始简单的手术切除进展到现代的综合治疗，经历了100多年。在一段较长的过程中，由于对乳腺癌的生长规律认识不清，致使所采取的治疗手段和所获疗效均未能令人满意。20世纪后期，人们逐渐对乳腺癌生物特性有了深入了解，才使治疗措施渐趋合理和比较完善。进入21世纪，乳腺癌的诊断与治疗率先实现了循证医学证据的指导与规范。其中《NCCN临床实践指南》和“St.Gallen共识”为临床诊断和治疗提供了必要的参考蓝本。依据详实的临床、组织病理学以及免疫组织化学的检查，可以清晰地掌握患者的肿瘤分期、分级，并根据肿瘤对不同治疗方法的反应度设计、选择个体化的多学科综合治疗方案。
1.外科治疗 如下所述。
（1）乳腺癌根治术：手术切除范围包括患侧全部乳腺组织、超过肿瘤边缘2cm表面皮肤以及胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下脂肪及淋巴组织。在不影响手术清除的情况下，胸长神经和胸背神经可予保留。由于该手术方式创伤过大，严重影响患侧上肢运动功能及胸壁外形，使患者的生活质量明显下降，且对于预后没有明显改善，故目前此种术式在临床中的应用已经非常有限。
（2）乳腺癌扩大根治术：即在根治术的基础上，同时切除胸廓内动脉、静脉及胸骨旁淋巴结。目前该术式在临床中极少应用。
（3）改良根治术：包括保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术，以及胸大肌、胸小肌均保留的改良根治术。除了保留胸大肌或同时保留胸大肌、胸小肌外，切除范围基本同根治术。通过大量的病例观察认为，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术，患者的生存率无明显差异，且该术式保留了胸大肌，患者的上肢功能及外形都得到了充分的保障，明显提高了患者的生活质量，为目前临床中最常用的术式之一。
（4）保留乳房的术式：20世纪80年代以来，早期乳腺癌采用此法治疗者日益增多，尤其在欧美一些国家，该方法已经成为治疗早期乳腺癌最多采用的治疗方法，在我国也正在推广应用中。该手术应在严格遵循适应证的前提下进行，其适应证：患者的愿望；一般情况下，T≤3cm；乳房有适当体积，术后能够保持外观效果；术后必须施以放射治疗以杀灭可能残存的癌灶。该术式也存在一些禁忌证：①绝对禁忌证。既往接受过患侧乳腺或胸壁放射治疗；活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险；妊娠、哺乳期患者（终止哺乳后可考虑）；分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。②相对禁忌证。肿瘤位于乳房中央区，即乳晕及乳晕旁2cm环形范围内，包括乳头Paget's病；直径＞3cm（建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量，部分大乳房患者仍有机会接受该术式治疗）；乳腺钼靶X线显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。乳腺癌保留乳房的术式在缩小手术切除范围和减少手术破坏的情况下，依然可以取得不亚于根治术的疗效，同时保持完美的乳房外形，以满足患者精神方面的需要，使患者生活质量大大提高。
2.内分泌治疗 已经明确，雌激素可以通过与雌激素受体（estrogen receptor，ER）的结合而刺激癌细胞的生长，如果同时有孕激素（progesterone receptor，PR）存在，则能更准确地预示ER的功能。对内分泌完全反应或部分反应型乳腺癌，即通常为ER和（或）PR阳性者，可取得一定疗效。
关于内分泌治疗的方法包括以下几类。
（1）卵巢去势：通过手术切除、放射治疗或药物去除卵巢功能，降低患者体内的雌激素水平，从而达到治疗的目的。
（2）抗雌激素药物：最常用的为他莫昔芬（tamoxifen），其作用机制是与雌激素竞争与ER结合而发挥作用。不论患者绝经与否，均有一定的疗效，推荐剂量为10mg Bid，并服用5年。同时，他莫昔芬具有引起血栓性疾病以及增加子宫内膜癌患病风险的可能，需要引起注意。
（3）芳香化酶抑制药：可阻断或减少绝经后妇女体内雌激素的来源，因为绝经后妇女体内的雌激素主要由外周雄激素在芳香化酶作用下转化而来。目前临床应用的主要是第三代芳香化酶抑制药，常用药物为来曲唑（letrozole）、阿那曲唑（anastrozole）及依西美坦（exemestane）。
芳香化酶抑制药用于绝经后激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者，关于绝经有几条明确的定义：①双侧卵巢切除术后；②年龄≥60岁；③年龄＜60岁，停经≥12个月，没有接受化学治疗，以及他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内；④正在接受LH-RH激动药或拮抗药治疗的患者无法判定是否绝经；⑤正在接受辅助化学治疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；⑥因为尽管患者在化学治疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能，所以，对于化学治疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制药作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和（或）雌二醇水平，以确保患者处于绝经后状态。
3.靶向药物治疗 HER-2（C-erbB-2）基因定位于人染色体17q21，是表皮生长因子受体之一，是具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，在许多上皮肿瘤中都有扩增和过度表达现象。在乳腺癌患者中，该基因过度表达与生存期短、肿瘤进展及转移有关，同时也是靶向治疗的目标。原发肿瘤或转移HER2过表达的患者，即淋巴结免疫组化检测HER2+++或FISH/CISH阳性者，可行曲妥珠单抗治疗。
4.乳腺癌个体化治疗 具体内容如下所述。
（1）非浸润性乳腺癌：《NCCN乳腺癌临床实践指南》中国版（2008年第1版）建议。
1）小叶原位癌（LCIS）的治疗：目前有观点认为LCIS并非癌，而是乳腺癌的高危因素，诊断后需行双乳钼靶X线检查，然后随诊，每6～12个月临床检查1次，每12个月进行1次钼靶X线检查。为降低乳癌风险，也可考虑口服他莫昔芬。
2）导管原位癌（DCIS）的治疗：行双乳钼靶X线检查，行肿物切除或乳腺单纯切除±同期乳腺重建手术。行肿物局部切除的患者需术后辅助放疗。对ER（+）的DCIS，尤其行保乳手术患者，术后考虑口服他莫昔芬5年。随诊每6～12个月临床检查1次，每12个月进行1次钼靶X线检查。
（2）浸润性乳腺癌：原则采用综合治疗，概括地说，包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗，或两者联合，以及对全身性疾病进行细胞毒化学治疗、内分泌治疗、生物治疗或以上手段的联合应用。实施细则应根据病灶（T）大小和腋淋巴结（N）情况分别进入以下流程治疗：0～ⅡA期可直接实施手术（保留乳房或改良根治术），ⅡA～ⅢC期可考虑先行新辅助化学治疗或新辅助内分泌治疗再手术，Ⅳ期以化学治疗、内分泌治疗和靶向治疗为主。临床腋淋巴结转移应经针吸细胞学检查（FNAC）证实。
行保留乳房手术的患者及腋淋巴结4个以上（含4个）的患者行术后放射治疗，在2008版NCCN指南中对1～3个淋巴结阳性患者也建议积极考虑全乳房切除术后行放射治疗。
术后辅助化学治疗及方案的选择如前所述，其中所谓的高复发危险因素包括：肿瘤＞2cm，腋淋巴结阳性、高组织学分级、激素受体阴性、HER2受体阳性及年龄≤35岁。
关于内分泌治疗，2008版NCCN指南要求对所有原发性浸润性乳腺癌确定其ER和PR状态，对ER和（或）PR阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、淋巴结状况、是否应用了辅助化学治疗，都应当考虑辅助内分泌治疗。
目前所有曲妥珠单抗辅助治疗的试验均表明曲妥珠单抗可以改善无病生存率，HER2过表达的患者可用曲妥珠单抗治疗，但目前专家不建议在肿瘤小（直径＜1cm）、淋巴结阴性的患者中应用曲妥珠单抗辅助治疗，因为现有临床研究中未纳入过具有以上特征的患者。
2007年St.Gallen共识关于乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对治疗的反应性，再根据复发危险度制订治疗计划。表6-1可供临床借鉴。应该注意St.Gallen共识将根据最新的研究结果每2年进行一次修订，以保证其理念得到不断的更新。
表6-1 St.Gallen 2007系统治疗选择模式
注：a：内分泌治疗有预防作用，对DCIS也有效，因此在低复发风险的浸润性乳腺癌中也可考虑应用；C：chemotherapy，化疗；E：endocrine therapy，内分泌治疗；Tr：trastuzumab，曲妥珠单抗。
（十）特殊类型乳腺癌
1.湿疹样乳腺癌 又称Paget病，较少见，是一种特殊类型的乳腺癌。起源于乳头内的大导管，癌细胞呈空泡样，在乳头、乳晕的表皮深层浸润发展。
临床表现像慢性湿疹，乳头和乳晕的皮肤发红、轻度糜烂、有浆液渗出，因而潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微的灼痛感。病程进展缓慢，往往在数年后才蔓延到乳晕四周的乳房皮肤，并在乳房内形成硬块；腋淋巴结在晚期开始肿大、变硬。
晚期在乳房内已形成硬块的湿疹样乳腺癌，诊断并不困难；初期的病变应与乳房皮肤的慢性湿疹相鉴别。
早期仅局限于乳头的湿疹样乳腺癌，可行改良根治术，预后好。
2.炎性乳癌 是一种少见的乳腺癌类型，多发生于年轻女性。
炎性乳癌的特征为1/3以上（包括1/3）面积皮肤的充血水肿（橘皮征），充血区有明显可触及的边界。《AJCC癌症分期手册》第6版根据淋巴结受累情况和是否有远处转移将炎性乳癌的分期定为ⅢB、ⅢC或Ⅳ期。根据定义，炎性乳癌的原发病灶被归为T4d，即使乳腺没有明显的包块，影像学检查也可以发现皮肤增厚，部分病例可发现皮下包块。虽然命名中使用了“炎性”这个词，但炎性乳癌的临床表现是由于肿瘤栓子堵塞了真皮淋巴管。虽然需要行活检以评估乳腺中肿瘤的存在情况及真皮淋巴病变，但炎性乳癌的诊断是基于其临床表现，真皮淋巴病变并非诊断之必须，也不足以诊断该病。
需与之相鉴别的疾病包括乳房蜂窝织炎和乳腺炎。
炎性乳癌患者以外科治疗为初始治疗的预后非常差，这早已被认识到。炎性乳癌患者采用保留乳房手术治疗的外观效应也非常差，而且有限的数据提示，保留乳房手术的举报复发率可能高于全乳切除术。2008版NCCN指南建议，将以蒽环类为基础、联合或不联合紫杉类的术前化学治疗作为炎性乳癌患者的初始治疗。对HER2过表达的患者，建议在化学治疗方案中增加曲妥珠单抗。经临床确诊的炎性乳癌患者在进行化学治疗前不应先行手术治疗。对术前化学治疗有反应的患者应接受全乳切除及腋淋巴结清扫，在完成全部计划的化学治疗后，建议行术后胸部和局部淋巴结放射治疗，激素受体阳性的患者随后继以内分泌治疗。
3.男性乳腺癌 甚为少见，占乳腺癌的1%～2%，发病年龄多见于50～60岁。前列腺癌的老年患者长期应用雌激素治疗后，亦见有乳腺癌发生。
由于男性乳房小，因此肿块多位于乳头附近，且较早侵入胸肌，骨骼转移也较多见。加之早期常被忽视，以致治疗效果较差。
治疗方法与治疗女性乳腺癌的方法相似：手术及内分泌治疗等。
（十一）预后
乳腺癌的外科治疗历史悠久，手术方式虽有各种变化，但治疗效果并无突破性进展。据统计，近10余年5年生存率开始有所改善，病死率有所下降。首先归功于早期发现、早期诊断，其次是术后综合辅助治疗的不断完善。
许多预后因素能预测乳腺癌复发和死亡的情况。最有力的预后因素是患者的年龄、伴随疾病、肿瘤大小、肿瘤分级、腋淋巴结受累情况，可能还包括肿瘤HER2状态，现已有经过验证的、以计算机为基础的评估模型，可依据上述所有预后因子（肿瘤HER2状态除外）来评估10年无病生存率和总生存率。
现在用DNA微阵列技术对乳腺癌特征的研究使得依据基因表达谱的乳腺癌分类系统得以发展，其中两种方法为：使用DNA微阵列技术对冷冻乳腺癌组织进行70个基因表达谱分析的Mammaprint分析法，采用RT-PCR方法对石蜡包埋组织标本提取的RNA进行21个基因的分析（Oncotype DX）。但目前许多DNA微阵列分析技术只是在回顾性分析中能够将患者分成不同的预后和（或）亚组，而且各个研究采用的基因组合都不相同，目前有关这些技术应用的前瞻性临床研究的结果尚未报道。在这种情况下，医生在将这些技术的复发评分作为临床决策参考时应慎重。
（马 姝）