四、手术步骤

常用胸廓内淋巴结清除术的方法有二种。

1.胸膜外法　在完成乳腺癌根治术后，冲洗伤口，更换手套，改用另一套手术器械。于胸骨旁1～1.5cm处，横行切开同侧第1肋间肌肉组织，显露胸廓内动静脉，胸廓内淋巴链即在围绕该血管周围。分离、结扎、切断胸廓内动静脉。在第4肋间切开肋间肌，经第4肋间向上分离推开胸横肌及胸膜。在第5肋上缘处结扎切断胸廓内动静脉下端。沿胸骨外缘切断第2、3、4肋软骨，再距胸骨外缘约3cm处切断第2、3、4肋软骨，切除第2至第4肋软骨及其肋间肌。在胸膜外将第1～4肋间的胸廓内动静脉连同其周围的淋巴及脂肪组织一并切除。检查前上纵隔、锁骨下静脉旁和第4肋间处有无肿大淋巴结。其他步骤同乳腺癌根治术。注意勿损伤胸膜，如误将胸膜切破，须修补胸膜，并于腋中线第8肋间作胸腔闭式引流。

胸膜外法的优点是操作较简单，不打开胸膜，术中对呼吸循环影响较小，术后胸腔并发症少。但若有胸廓内淋巴结转移且转移淋巴结较大时常紧贴胸膜或与胸膜粘连，此时用胸膜外法切除胸廓内淋巴链有切除不彻底致癌残留之忧。因此仅适用于胸廓内淋巴结较小，无肉眼可见肿瘤与胸膜粘连的病例。

2.胸膜内法　先取大腿外侧阔筋膜，或备合成材料补片，大小约4cm×10cm备用。

完成乳癌根治术后，同胸膜外法，于胸骨旁分别切断第1、4肋间肌，分离、结扎、切断胸廓内动静脉（图6-4A、B）。横向切开第1肋间胸膜和第4肋间胸横肌及胸膜。先于肋骨和肋软骨交界处切断肋软骨（图6-4C）、肋间组织，纵向切开胸膜，再经胸骨旁逐一切断上述组织，使之连同胸廓内淋巴链整块切除（图6-4D）。将胸膜边缘向外翻转，并缝合固定于肋间肌及胸骨前（图6-4E），将预先切取的阔筋膜或补片修剪至所需大小覆盖于胸壁缺损处，周边缝合固定于胸壁软组织上（图6-4F），减张缝合伤口（图6-4G、H）。行胸腔闭式引流。其他步骤同胸膜外法。(https://www.daowen.com)

图6-4　乳腺癌扩大根治术（胸膜内法）

癌手术的原则是应在癌周非癌的组织解剖，而不能切开癌组织。胸膜内法由于整块切除胸廓内淋巴链，因此在癌切除的彻底性上比胸膜外乳癌扩大根治术效果更好，术后复发率更低。但胸膜内法手术创伤大，对呼吸循环生理干扰明显，术后并发症亦增多。近年来由于乳腺癌放射治疗技术的发展，特别是直线加速器等的普及应用，采用乳腺癌根治术或改良根治术加胸廓内淋巴结区放射治疗可达到与乳腺癌扩大根治术相同的治疗效果，且可避免因扩大根治术所带来的并发症，已逐渐替代了乳腺癌扩大根治术。但在边远缺乏现代放疗条件的地区，在手术指征明确的患者，乳腺癌扩大根治术仍然是必要和最有效的治疗方法之一。