手术范围安全性术中评估
术中快速病理检查是减少局部复发的重要措施。浸润性癌切除范围应包括瘤周2cm的正常乳腺组织。在切除标本的上、下、内、外与基底各切缘进行标记，在某侧切缘阳性时需行补充切除有肿瘤残留侧2cm组织，可以避免再次切除原手术残腔周围大量正常组织。
目前常用的保留乳房的乳腺癌切除术的手术方式有三种，可根据患者的具体情况个体化选择。
1.肿瘤完整切除术 肿瘤有完整包膜，临床诊断为良性肿瘤者，于包膜外完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无肿瘤遗留。切除范围不包括肿瘤周围正常组织或切除正常组织较少。此种手术仅适用于因良性肿瘤行切除术后病理证实为导管原位癌和乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤的肿瘤内癌变未达到包膜者等情况。而对乳腺浸润性癌则应扩大切除范围，避免术后局部复发率较高。
2.肿瘤局部切除术 如肿瘤尚未侵犯至腺体以外，可选择在肿瘤边缘梭形切口或直接选择在肿块之上，不切除或少切除皮肤。完整切除肿瘤及肿瘤周围2cm的正常乳腺组织，标记切缘经冰冻切片检查证实切除的边缘无肿瘤。是否同时行腋窝淋巴结清除术需根据前哨淋巴结探测结果决定，前哨淋巴结阴性者可不必行腋窝清扫，而前哨淋巴结有转移者应行腋窝清扫术。无前哨淋巴结检测条件或经验不足者仍应行腋窝清扫术。行腋窝清扫时，肿瘤位于乳腺外上象限或腋窝尾处者可用同一延长切口；其他部位病灶者肿瘤切口与腋窝切口应分开。细致止血，术后乳房切口处不做引流。最好采用皮内缝合法。这种术式可较彻底切除局部病灶又有利于保持乳房外形，是目前保留乳房的乳腺癌切除术较常采用的方法。
3.乳房象限切除术 以肿瘤为中心取放射状梭形切口，起自乳晕边缘，止于乳房外缘，两侧距肿瘤2cm以上。切开皮肤皮下组织后向切口两侧游离皮瓣1～2cm达乳腺组织表面。乳腺表面切缘距肿瘤2cm，自乳晕边缘向肿瘤两侧切开，至乳腺外缘处汇合，逐步深入直至胸大肌肌膜。楔形完整切除肿瘤所在象限的乳腺组织（图6-6）。彻底止血后由深至浅缝合乳腺组织。放置引流，缝合皮肤，可同时行腋淋巴结清扫术。
乳房象限切除术是整块切除肿瘤所在的乳房的一个象限，包括相应的皮肤和胸大肌肌膜。用于乳腺较大，行象限切除术后仍能保持较好乳房形态者，本术式切除更彻底，局部复发率低。
附：保留乳房的乳腺癌切除术的腋窝淋巴结清扫
手术步骤：
1.手术范围 术前标定腋窝皮瓣解剖范围：上方为胸大肌与肱二头肌交界点至肱三头肌与背阔肌交界点，外侧为背阔肌前缘，内侧为胸大肌外缘，下方为腋窝最下皱襞。(https://www.daowen.com)
2.切口选择 乳房外上象限肿瘤可直接向腋前壁延长切口；其他部位的肿瘤须另行腋窝中部与腋皱襞平行切口，前方达胸大肌外缘，后至背阔肌前缘（图6-7）。
图6-6 乳房象限切除术
图6-7 腋窝淋巴结清扫术，腋窝中部与腋皱襞平行切口
3.分离皮瓣 切开皮肤皮下组织，按术前标定皮瓣解剖范围分离皮瓣，上至胸大肌与肱二头肌交界处，前至胸大肌外缘，后至背阔肌前缘，下方为腋窝底部。
4.淋巴清扫 解剖胸大肌外缘，保护胸前神经外侧支，将胸大肌翻起，清扫胸大小肌间淋巴结；剪开喙锁筋膜，显露腋静脉。沿腋静脉向内侧分离，显露胸小肌外侧缘，用拉钩拉开胸大、小肌，一直解剖到胸小肌内侧缘。沿腋静脉向下剪断结扎腋静脉向前下的分支，保护胸长神经、胸背神经；将腋窝和锁骨下区脂肪、淋巴组织全部清除。腋窝区应清扫背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所有淋巴结。如肋间臂神经旁无肿大淋巴结粘连应予保留。于腋静脉下方放置乳胶管引流，经腋窝底部皮肤戳口引出。缝合伤口，加压包扎。
（马 姝）