临床表现、诊断和治疗

胆囊良性肿瘤的症状与肿瘤的部位有关。位于底部、体部者一般无明显临床症状，大多于体检或其他疾病作B超检查时发现。位于颈部附近者可有上腹闷胀不适、隐痛，偶有脂餐后加重或绞痛发作，症状与慢性胆囊炎和胆石症难以区分。体检时大部分病例仅有右上腹部局限性轻压痛。并发急性感染时可出现急性胆囊炎的症状及体征。临床诊断基本上依赖影像学检查。B超是最实用和有效的检查方法，可见突入胆囊腔内的光团，其后方无声影，不随体位改变而移动位置。B超可显示病变的大小、形态、内部结构、与胆囊壁的关系，并能鉴别有无结石并存。B超的诊断符合率可达90%以上，反复多次的超声检查还可提高诊断符合率。彩超的诊断价值更高，能观察光团内有无彩色血流，可与临床上最常见的胆固醇性息肉相鉴别。内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）诊断的准确性明显高于普通超声，可高达98%。EUS将胆囊壁分为三层：内层为高回声的黏膜及黏膜下层，中间为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。EUS对鉴别肿瘤性与非肿瘤性息肉有较高的价值，胆固醇息肉轮廓呈颗粒状，内部为点状高回声，并可见清晰的三层囊壁。若EUS显示息肉轮廓呈结节状，内部为低回声，则多为肿瘤性息肉。当瘤体较小时，CT的检出率低，其诊断价值不如彩超和EUS。行CT增强扫描时，如瘤体有强化，则有助于胆囊肿瘤的诊断。当胆汁过分黏稠，或胆囊积脓，胆囊萎缩，尤其又伴有胆囊颈部结石时，B超可能会出现假阴性结果。此时行CT增强扫描对于鉴别与胆汁密度相近的肿瘤有特殊诊断价值。有文献报道，正电子发射计算机断层显像-CT（PET-CT）对胆囊息肉样病变的良、恶性鉴别有较高价值，但价格昂贵，临床应用少。

临床诊治的关键是如何从众多的胆囊息肉样病变中鉴别出胆囊的“肿瘤性病变”，并识别出癌前病变或早期胆囊癌。各项检查方法尚不能区分其病理性质时，往往需经病理切片检查才能确诊。临床上要从两方面把关，其一是严格掌握手术指征。既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征，把很多非肿瘤性息肉患者的正常功能的胆囊切除，给患者带来不必要的损失。也要及时处理肿瘤性息肉，以免随后一旦发生癌变而错失手术良机。综合文献上各家报道，胆囊息肉样病变的手术指征为：①单发，直径1cm以上者；②年龄50岁以上，广基而单发的病变；③病变在短期内基底变宽、有增大趋势或病灶周围的黏膜有浸润、增厚表现；④并发胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎，有明显临床症状者；⑤息肉较大、长蒂或胆囊颈部息肉，影响胆囊排空，有胆绞痛发作史者；⑥并发胆囊壁不规则增厚者。对于暂无手术指征者，因其仍有潜在恶变的可能，应定期随访观察。如发现病变发生变化，则应及时手术治疗。把关之二是术中要正确处理。凡因胆囊息肉样病变而施行手术者，胆囊切下后应立即剖开检查，如病变像肿瘤者，均应送冰冻切片检查，不但要确定有无癌变，还要确定癌变的部位是腺瘤顶端还是基底部，以及是否发展为浸润性癌。对于癌变未突破黏膜层者，行单纯胆囊切除术即可达到较满意的效果。对于癌组织已突破黏膜基底膜或已有周围淋巴结肿大者，应按胆囊癌根治性切除原则处理。对单发、直径15mm以上或术前疑有恶变者，施行胆囊切除术时，应将胆囊和胆囊床上的纤维脂肪组织一并切除并送病理检查。术中还应细心操作，避免胆囊破损胆汁外溢而增加癌肿播散的机会。(https://www.daowen.com)

（张在东）