居民健康档案管理

一、居民健康档案管理

居民健康档案管理模块管理的内容为《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》“城乡居民健康档案管理服务规范”中“居民健康档案封面”、“个人基本信息表”、“健康体检表”的信息（这三张表在本节内简称为“健康档案”），实现“居民健康档案封面”、“个人基本信息表”、“健康体检表”信息的采集、评价、查重、统计查询、修改更新、结案删除、展示导出和系统维护等功能。

1.采集功能：软件提供实时交互、录入纸质档案、导入数据文件等多种方式的数据采集功能。

提供连续采集“居民健康档案封面”、“个人基本信息表”和“健康体检表”信息的功能，提供单独采集某一张表信息的功能，提供批量采集多人同一张表中同一内容信息（如“住院治疗情况”）的功能。提供多种快速采集功能，如使用默认值，上一记录数加1，智能跳越功能（如用户填写“既往史—疾病有无”项目，选择内容为“无”。即取值为1时，则“既往史—疾病”、“既往史—疾病确诊时间”等相关项目均不需要再填写，系统自动设置为“空”）。

软件还提供自由文本字段的保存与复用的功能，如“药物过敏史—其他药”栏内输入的是“个人基本信息表”中未列出的药品名称，这些录入的药品名称可保留于系统中，供下次录入时选用。

软件在保存采集信息的同时还应记录数据来源（如：门诊诊疗、电话咨询、上门服务等）、采集机构、采集人、采集日期时间、提供服务的人员、服务时间等。

2.评价功能：软件提供根据预先设置好的标准对档案质量进行评估的功能。

能依据事先设置的“必填项目表”自动对采集数据的完整性进行评价。各类对象的必填项目是有区别的，如儿童不需要填“血压”，而对于35岁以上人群来说“血压”是必填项。软件能依据事先设置的“字段取值范围表”自动对采集数据数值范围的正确性进行评价，同一数据不同对象的数值范围也是有区别的，如胎儿心跳比成人心跳快，其正常取值空间更大。软件能依据事先设置的“字段间逻辑性审查表”自动对采集数据的逻辑性进行评价，如男性居民不应填妇科检查项目等。软件能依据事先设置的“健康档案评分表”自动对数据质量进行评分，并能详细记录每份健康档案的得分、扣分情况。所有评价结果明细，包括评价的日期时间，评价完整性、准确性、逻辑性及评分的明细均能予以保存。健康档案评价结果可保存在“健康档案评价结果登记表”。

3.档案维护功能：提供个人档案的修改以及迁入、迁出功能。

提供档案查重功能：即筛选出健康档案中具有相同或高相似度的个人信息的档案，以便用户合并、清除或更新，包括按地域查重、按时间段查重、按机构查重、按姓名查重等。

软件提供查重条件设置功能：包括重复属性（见“重复属性表”）、查重范围（见“查重范围表”）等。

软件提供明确的查重结果并列表显示，如个人基本信息重复、慢病随访登记卡重复、孕产妇初检表重复等，提供确认重复、合并相同、删除重复的功能。记录并保存“合并”“删除”操作的信息。

4.查询功能：软件以个人为核心，根据居民健康档案号将与之相关联的个人基本信息、门诊诊疗信息、住院信息、公卫服务信息、农合补偿信息等内容整合成此人的个人健康档案，供基层医疗机构服务人员查询。

提供多种查询方式，至少包括按健康档案号查询、按姓名查询、按行政区划或建档机构查询、按建档日期或录入日期查询等方式。查询结果可按列表形式显示，显示内容包括健康档案的封面信息和性别、年龄、身份证号、本人电话、联系人姓名、联系人电话等，并能下钻显示其个人基本信息表、健康体检表。

5.统计功能：软件提供健康档案统计功能，包括统计健康档案的建档数量、建档质量、更新使用等情况。

提供按时间范围、辖区范围等条件按机构属性分类进行统计的功能，如乡镇卫生院和村卫生室，社区卫生服务中心和服务站分别统计。生成统计表格式和表格数据均参照国家卫生统计调查制度的表格形式，有续表、续页功能。所有表格均能以通用格式的文件导出。

6.修改/更新功能：软件提供修改/更新一个人或一批人的健康档案，或健康档案中的一部分内容的功能。

提供选定修改/更新内容（某张表、某个数据子集）的功能；提供多种选定修改/更新对象的方式，至少包括按健康档案号、按姓名、按行政区划或建档机构、按建档日期或录入日期等方式查找修改/更新对象；提供多种快速的修改/更新功能，修改/更新痕迹均以日志形式保留。

7.结案/删除功能：软件提供为一个人或一批人办理健康档案结案/删除。

提供多种对象管理的方式，至少包括按健康档案号、按姓名、按行政区划或建档机构、按建档日期或录入日期等方式查找对象；提供采集结案/删除信息的功能，包括采集结案的原因（如迁出、失联、死亡等）、审核时间、审核人、信息采集机构、采集人、采集日期时间等信息。一般不允许任意删除档案，仅在清除测试数据、重复数据时授权使用，删除个人信息的同时与其关联的门诊、公卫等服务信息将一并删除。结案/删除痕迹均以日志形式保留。

8.展示及导出功能：提供按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的格式展示、打印健康档案的功能。

提供展示导出一个人或一群人的健康档案的功能；提供多种对象管理的方式，至少包括按健康档案号、按姓名、按行政区划或建档机构、按建档日期或录入日期等方式查找对象；提供按数据列表展示健康档案的功能，展示结果有汇总、可排序；提供按word文档、XML文档等其他通用格式文档导出健康档案的功能；提供按数据列表和其他通用格式文件导出健康档案的功能。

9.系统维护功能：提供档案基础信息表维护、档案采集流程维护等功能。

提供维护：查重范围、字段取值范围、字段间逻辑性审查、健康档案评分、必填项目、字段间自动关联、个人基本信息和健康体检表导出字段等信息的功能。

提供录入纸质档案的流程维护功能：如通过维护来设定不同的录入流程。(https://www.daowen.com)

流程1：登录→采集个人特征信息→查重→采集个人基本信息→采集健康体检表信息→（循环）采集个人特征信息；

流程2：登录→采集个人特征信息→查重→采集个人基本信息→（循环）采集个人特征信息。

所有的维护痕迹均应保留并可通过特定的权限进行查询。

健康档案管理中所用表格样例见表3-1～表3-7。

表3-1　所有人群健康档案必填项目表