六、操作要点
（一）脑卒中急性期
脑卒中急性期通常是指发病后的1～2周，患者不能进行自主的运动。康复治疗在患者病情稳定48 h后开始进行。
1.康复治疗目标
（1）教会患者良姿位摆放及体位转换的方法。
（2）维持偏瘫侧各关节的活动范围。
（3）改善对躯干和近端关节的控制，促进偏瘫侧肢体肌张力恢复和主动活动的出现。
2.良姿位摆放
（1）患侧卧位：为增加偏瘫侧的感觉刺激，多主张患侧卧位，此时躯干垫枕略后仰，偏瘫侧上肢肩关节应前屈90°，伸肘，掌心向上；偏瘫侧下肢伸髋，膝稍屈，踝背伸90°。健侧肢体放置舒适位置。
（2）仰卧位：患侧肩胛骨下垫枕，肩关节稍外展，肘腕关节伸直，掌心向上；患侧髋和大腿外侧垫枕，使髋内旋，膝关节轻度屈曲。健侧肢体可放于舒适的位置。
（3）健侧卧：偏瘫侧上肢垫枕，肩关节前屈90°，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；偏瘫侧下肢垫枕，屈髋屈膝，呈迈步状，踝背伸90°，患足不悬空。
3.翻身训练
（1）向健侧翻身：Bobath式握手（右侧偏瘫见图4-1-1），肘腕关节伸展，屈膝，健腿插入患腿下方。双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助或帮助患者转动骨盆或肩（左侧偏瘫见图4-1-2）。
图4-1-1 Bobath式握手
图4-1-2 向健侧翻身
（2）向患侧翻身：Bobath式握手，双手伸直，健侧下肢屈曲，双上肢左右摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。
4.偏瘫肢体的被动活动 为了保持关节活动度，预防关节肿胀和僵硬，促进偏瘫侧肢体主动活动的早日出现，以被动活动偏肢体为主。每日2～3次，每次每个关节至少重复活动5～10次。活动顺序为从近端关节到远端关节，每次5 min以上。
5.床上主动活动
（1）上肢运动：Bobath握手，在健侧上肢的帮助下，带动患侧肢体做肩、肘、腕等关节的运动。
（2）躯干和下肢运动：桥式运动，在治疗师帮助下屈髋屈膝，做桥式运动（图4-1-3）。
图4-1-3 桥式运动
（二）脑卒中病情稳定期
发病后第3～4周，患侧张力增高，出现典型的上肢屈曲和下肢伸展的痉挛模式。患者能主动活动患肢，共同运动为主。
1.康复目标
（1）预防痉挛和控制异常运动模式。
（2）促进分离运动出现。
（3）加强对关节近端肌群的控制能力，改善肢体功能，维持和提高运动耐量。
2.床上活动 继续床上活动，由被动活动逐步转为助力活动和主动活动。
3.坐位活动
（1）坐位平衡训练（图4-1-4）：通过重心转移进行坐位躯干运动控制能力训练。(https://www.daowen.com)
（2）患侧上肢负重：偏瘫侧上肢于体侧伸肘、腕背伸90°、伸指，重心稍偏向患侧。
（3）上肢控制训练：被动将患侧肢体移到某一位置，保持腕背屈，五指打开，让患者控制肢体。
图4-1-4 坐位平衡训练
（4）下肢控制训练（图4-1-5）：坐位，被动将患足保持背屈、外翻位，让患者做膝小范围屈伸，髋膝小幅度抬起落下的控制训练。
4.站立平衡和步行训练（图4-1-6、4-1-7） 包括患肢的负重训练和迈步训练。
图4-1-5 下肢控制训练
（三）脑卒中恢复期
一般是指发病后4周以上肢体功能的康复训练，此期患者肌痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。
1.康复目标
图4-1-6 站立平衡训练
图4-1-7 步行训练
（1）加强肢体精细、稳定、协调的运动控制能力，纠正异常的运动模式。
（2）改善步态、恢复实际步行能力。
（3）提高心肺耐力，建立健康生活方式，控制心脑血管危险因素，进一步恢复ADL能力，达到生活自理。
图4-1-8 躯干控制能力训练
2.躯干控制能力训练（图4-1-8） 桥式及躯干旋转等运动可提高患者腰背肌及臀部肌群的核心控制能力，并提高运动时由核心向四肢及其他肌群的能量输出，改善肌肉的协调与平衡。
3.上肢和手的治疗性活动 偏瘫侧上肢和手的功能恢复较下肢相对滞后。治疗过程中酌情选用强制性运动疗法，以提高偏瘫上肢和手的实用功能。为了防止训练时共同运动或异常运动模式的出现，治疗师可给予一定帮助，以引导其正确运动。训练内容包括肩肘控制训练、前臂旋前旋后训练、腕指伸展训练和手的抓握拿捏等精细动作训练。
4.下肢的治疗性活动 在健腿的膝、胫前、内踝上进行有节律的、协调的、随意的选择性运动，称跟膝胫踝运动（图4-1-9），该运动是下肢运动控制能力训练的重要内容，同时可作为评定训练效果的客观依据。下肢的功能除负重以外，更重要的是行走。如果患者踝背伸无力或足内翻明显，影响行走，可用弹性带或踝足矫形器使其患足固定于踝背伸位，以利于行走，休息时可将其去除。对于老年体弱者，根据具体情况，选用相应的拐杖或助行器。
图4-1-9 膝胫踝运动
（四）后遗症期
后遗症期是指发病后6～12月，但多在发病后1～2年，受损的肢体功能在相当长的时间内不会有明显的改善。
1.康复目标
（1）尽可能保留患者偏瘫侧肢体功能。
（2）积极调动健侧肢体或使用辅具的代偿功能，尽可能提高日常生活自理能力。
2.康复治疗 此期的康复，还应该进行居住环境改造和必要的职业技能训练，以适应日常生活各种的需要。注意多与患者交流和进行必要的心理疏导，激发患者积极融入家庭和社会的意愿，尽可能发挥其家庭和社会的作用。