病例解析

该患者主要存在两个方面问题：肝功能异常及烦渴、多饮、多尿，按以上两条线索寻找病因。

1.患者肝功能异常，以胆道酶及胆红素升高为主，转氨酶轻度升高，考虑存在胆汁淤积性肝病，院外超声未见胆管扩张、胆管占位等征象，不支持肝外胆道梗阻，但超声检查容易受胃肠胀气影响，存在局限性，进一步行腹部CT检查仍未见明显异常，考虑存在肝内胆汁淤积，常见原因有病毒性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、胆汁淤积性药物性肝病、IgG4相关性胆管炎等，完善甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、TORCH、肝抗原抗体谱、IgG4、抗核抗体谱等检查均未见明显异常，考虑存在药物相关性肝损伤的可能。

2.患者口干、烦渴、多饮、多尿明显，常见原因有糖尿病、甲状腺功能亢进、尿崩症、干燥综合征、高钙血症、低钾血症、精神性烦渴、药物相关等。该患者完善血糖、甲状腺功能、电解质、垂体CT、肾功能检查未见异常，尿液分析、尿渗透压提示低比重尿、低渗尿，抗核抗体谱：IF-ANA（1∶100）阳性，余均阴性，腮腺ECT：双侧腮腺摄取及排泌功能均降低，余未见明显异常，提示有肾浓缩功能障碍及腮腺排泌功能降低。

此外，患者还有皮疹，面色晦暗，提示存在肝、肾、外分泌腺、皮肤等多系统损害。追溯病史，患者既往除冠心病外无其他病史，1个月前因急性心肌梗死行心脏冠脉支架置入术，术后出现心房颤动，一直口服“血脂康、阿司匹林、波立维、胺碘酮”等药物，近半个月逐渐出现黄疸、烦渴、多饮、多尿、皮疹，查阅相关文献，胺碘酮有淤胆性肝损伤、皮疹、面色晦暗、腮腺损伤等少见不良反应的报道，该患者自2017年4月24日行冠脉支架置入术至2017年6月8日入我科，胺碘酮静脉及口服用药总量达15.1g，累积剂量较大，因此，考虑患者的症状为胺碘酮不良反应所致。

患者入院后心电图示窦性心律，遂停用胺碘酮，给予常规保肝降黄治疗，监测肝功能初有下降趋势，后无明显改善，且烦渴、多饮、多尿加重，口干明显，舌皲裂，几乎不能进食，排除禁忌后尝试加用糖皮质激素治疗，患者烦渴、多饮症状逐渐减轻，进食好转，皮疹消退，肝功能指标逐渐好转，于2017年7月12日出院，院外口服泼尼松及甘草酸二铵肠溶胶囊治疗，激素逐渐减量，监测肝功能，至2017年7月30日患者肝功能正常，停用激素，随访数月，患者无不适。具体治疗经过见表1-1。

胺碘酮作为一种广谱抗心律失常药物，广泛应用于抗心律失常的治疗，其带来的不良反应受到越来越多地关注，常见毒副作用包括间质性肺炎、甲状腺毒性、肾功能不全、光敏毒性、角膜微粒体沉着、恶心、呕吐等，胺碘酮肝脏方面的毒副作用相对少见，以胆汁淤积性肝病为表现者更为少见，且往往预后欠佳，我们经治的该例胺碘酮导致胆汁淤积性肝病同时合并腮腺、皮肤受累的患者，治疗后预后良好。(https://www.daowen.com)

通过分析该病例，可以加深我们对胺碘酮药物不良反应的充分认识，除常见致心律失常、甲状腺功能亢进外，尚有肝损害、皮疹、外分泌腺体受累表现，从而提高诊断水平，使患者得到及时准确的治疗。

表1-1　患者肝功能、症状及用药情况一览表

续表