病例解析

该病例从两个方面入手：① 患者反复出现胃内神经内分泌肿瘤，多发，表现为小息肉样隆起，这种多为Ⅰ型神经内分泌肿瘤。Ⅰ型神经内分泌肿瘤大多发生在自身免疫性胃炎基础上，该患者反复出现神经内分泌肿瘤，胃体黏膜呈白相，黏膜下血管可见，考虑到该患者可能合并了自身免疫性胃炎，完善胃肠功能疾病谱提示壁细胞抗体及内因子抗体均阳性，支持自身免疫性胃炎的诊断。② 患者反复食欲缺乏、中度贫血，大便常规+隐血提示大便隐血阴性，故消化道出血可排除；实验室检查提示巨幼细胞贫血、维生素B12缺乏，维生素B12摄入不足、吸收障碍或内因子缺乏是引起维生素B12缺乏的常见病因；自身免疫性胃炎因存在内因子抗体引起内因子缺乏，可引起恶性贫血。综上所述，该患者符合自身免疫性胃炎合并神经内分泌肿瘤的诊断。自身免疫性胃炎表现为胃体萎缩，早期临床表现不典型，易被漏诊，该患者第一次入院时因临床表现不典型，自身免疫性胃炎被漏诊。

自身免疫性胃炎（autoimmune gastritis，AIG），又称A型胃炎，主要表现为胃体部弥漫性萎缩，壁细胞抗体阳性，血清胃泌素水平升高，可引起恶性贫血，但胃窦部黏膜基本正常。流行病学资料显示，AIG在女性和老年患者多见，一般人群中，患者比例为1.1%～4.3%，合并有其他自身免疫性疾病的患者，AIG的患病率是一般人群的3～5倍。过去认为AIG在我国罕见，实际上AIG在我国并不少见，是因为我们对AIG的认识不足导致AIG漏诊，随着对AIG认识的增加，发现既往诊断为功能性疾病的患者中部分患者为AIG。

发病机制：AIG的发病机制尚未完全阐明，目前认为免疫因素和幽门螺杆菌与AIG发病相关。AIG是一种由CD4+T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，伴有血清、胃液中存在壁细胞抗体和（或）内因子抗体。壁细胞抗体通过识别H+ -K+ -ATP酶的α和β亚基，造成壁细胞破坏，破坏的壁细胞逐步被黏液细胞和化生的腺体取代。幽门螺杆菌抗原可分子模拟胃H+ -K+ -ATP酶，诱导自身反应性T细胞，激活胃的CD4+T细胞，这些激活的CD4+T细胞可交叉识别胃内H+- K+ -ATP酶的α、β亚基和幽门螺杆菌的各种蛋白共享的表位，即通过分子模拟机制，参与胃的自身免疫。壁细胞抗原和壁细胞抗体形成的复合物在补体参与下破坏壁细胞，导致壁细胞数量减少，壁细胞分泌胃酸减少，胃酸缺乏反馈性引起胃窦部G细胞分泌过多的胃泌素，血中持续升高的胃泌素可促使分布于胃体或胃底的ECL细胞增生，进而瘤变，从而产生Ⅰ型神经内分泌肿瘤（G-NET）（图6-3）。Ⅰ型G-NET表现为多发性息肉样病变或黏膜下隆起，好发于胃底或胃体，直径多小于1cm，病理上多为分化好的G1和G2-NET。

图6-3　自身免疫性胃炎发生NET的机制

临床表现：AIG早期可长时间缺乏典型临床表现，部分患者可出现恶心、呕吐、上腹饱胀感或腹痛等非特异性症状，后期可因维生素B12吸收障碍和胃酸分泌减少，导致恶性贫血或缺铁性贫血（乏力、心悸、贫血貌等），以及维生素B12缺乏引起的神经系统症状如肢体感觉异常、下肢深感觉缺失、共济失调、痉挛性瘫痪、萎缩性舌炎等。(https://www.daowen.com)

诊断：AIG确诊主要依赖实验室检查、内镜检查和胃黏膜活检组织病理结果。

实验室检查：① 血液分析示小细胞低色素性贫血或巨幼细胞贫血。② 血清铁测定示缺铁性贫血时血清铁减少。③ 血清自身抗体检测示壁细胞抗体和内因子抗体阳性。④ 胃酸分泌功能检查示胃酸分泌减少。⑤ 胃功能检测示胃泌素-17降低，胃蛋白酶原Ⅰ降低，胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ降低。

内镜检查：白光内镜示胃底、胃体黏膜红白相间，以白相为主，黏膜下血管可见，皱襞变平甚至消失，常有小息肉样隆起，胃窦黏膜基本正常。

病理：胃底、胃体黏膜萎缩，可见神经内分泌细胞增生，部分合并神经内分泌肿瘤，胃窦黏膜基本正常。

治疗和管理：AIG尚无治愈方法。疾病早期要预防维生素B12、叶酸及铁缺乏，缺乏者要进行补充。维生素B12替代治疗采用先大剂量补充，再给予维持治疗。我国方案：开始2周每天肌内注射维生素B12100μg，以补充体内储存量，以后每周注射2次，贫血纠正后，每月注射1次，终身维持。对于G1型神经内分泌肿瘤，欧洲神经内分泌肿瘤协会推荐：＜1cm者可以随访观察或内镜下切除；＞1cm应根据浸润深度和淋巴结转移情况，决定是内镜下切除还是外科手术切除。内镜切除后至少每2年随访1次，因为G1型神经内分泌肿瘤的复发率高达60%。