病例解析

该患者因反复消化道出血半年时间内两次入院治疗，初次胃镜检查提示十二指肠降段隆起糜烂性病灶，病理提示小肠慢性炎；半年后胃镜检查提示十二指肠降段隆起型病变，中央凹陷，再次病理提示肾透明细胞癌转移。

肾细胞癌是第三大常见的泌尿系统恶性肿瘤。20%～30%的肾透明细胞癌患者就诊时已有远处转移，有20%～40%的患者在接受手术后12～24个月出现远处转移；肾癌转移的常见途径包括血行转移、淋巴结转移及直接浸润等，肾透明细胞癌转移部位广泛，最常见的部位是肺（75%），其次是淋巴结（36%）、骨头（20%）、肝脏（18%），少见部位包括肾上腺、肾、脑、心脏、脾、肠和皮肤等。肾癌胃肠道转移较少见，而术后转移至十二指肠的病例报道尤为少见。肾癌根治性切除术后发生十二指肠转移的平均发病时间为（7.94±4.7）年，通常不被临床医师所关注。相关研究发现，由于右肾在解剖学上与十二指肠接近，因此绝大多数转移到十二指肠者为右肾癌所引起，此外，部分肾癌患者发生十二指肠转移是胰腺转移后直接浸润的结果。本例患者为左肾透明细胞癌根治术后，但PET-CT 见胰头区、胰体高代谢结节，提示为转移，因此考虑可能是胰腺首先发生转移，进而直接浸润至十二指肠的可能性大。该患者左肾癌术后15年并发十二指肠转移，以反复消化道出血为主要表现，且本病例同时合并多部位及皮下组织转移，实属罕见。

临床上，十二指肠转移癌早期症状不突出，主要表现为腹痛不适、上消化道出血，部分可表现为贫血、乏力、肠梗阻及黄疸，阳性体征，除了贫血及黄疸体征外，可出现腹部压痛，少数患者触及腹部包块。内镜检查方面，十二指肠转移癌的早期镜下表现无特异性，随着病情进展，可表现为溃疡或隆起性病变，亦可见十二指肠上段管腔狭窄及梗阻表现，该患者镜下符合隆起性病变表现，且逐渐进展。影像学检查方面，PET-CT用于观察和判定恶性肿瘤病灶细微结构变化及基因、分子、代谢与功能状态，对于肾癌转移和分期的判断具有重要意义。(https://www.daowen.com)

治疗方面，对于局限性肾癌转移者首选手术治疗。手术切除孤立转移性肾癌5年生存率在35%～50%，5年无瘤生存率在5%～23%。而对于出现肾癌广泛转移的患者，则需要根据实际情况，制订个性化治疗方案，如姑息性手术、放疗、化疗等。另外，对于手术无法切除的转移病灶或具有高度复发风险的患者，目前国家综合癌症网络肾癌指南推荐使用靶向药物如酪氨酸激酶抑制剂。当上述针对肿瘤的治疗方案无法实施时，则需要加强营养支持，对症处理出血、梗阻等并发症，以改善患者的生存质量。该患者肾癌术后并发多脏器转移，且合并十二指肠转移并出血，颅脑部位给予陀螺刀放射治疗，未有明显脑转移症状；消化道出血方面，经给予抑酸、止血、调节免疫治疗后，仍有反复粪便隐血阳性，考虑与肿瘤转移有关，后至上级医院就诊。

此外，针对该病例，我们反复追问病史，患者自诉发现腹壁结节多年，未予诊治；且第一次入院后，PET-CT及头颅CT等多项影像学检查提示肾癌术后多发转移，虽然初次内镜检查时十二指肠活检未获得恶性证据，我们在观察患者病情的同时，仍需反复复查血常规、粪便隐血，及时进行十二指肠镜复查，怀疑恶性病变时，需再次或多次行病理检查，以做出正确的定性诊断，提高对早期病变的诊断率。该患者两次胃镜检查间隔4个月，错失了早期诊断的最佳时期，待最终明确诊断时，距离首次上消化道出血发病已有数月时间，需要引起临床及内镜医师的思考。因此，对于具有恶性肿瘤基础病（如肾透明细胞癌等）的十二指肠溃疡患者，应警惕十二指肠转移癌的可能，即使在肾癌根治术后，也应做长期临床随访，且内镜随访是必要的，当术后患者出现消化道症状时需考虑转移瘤的可能，内镜下高度怀疑为恶性病变时，密切复查胃镜，动态观察病情变化，同时需进行病理学及免疫组化检查以尽早明确诊断，条件允许时及时行PET-CT检查，有助于诊断及判断整体病情，综合选择个体化治疗方案，以提高患者生存质量，改善预后。