病例解析

该患者目前存在两个方面的问题，首先，关于患者急性胰腺炎反复发作病因的诊断。患者最初胰腺炎发作于2008年，2009年诊断患糖尿病；2010年诊断患过敏性哮喘；后因胰腺炎反复发作发病，在外院行IgG4免疫学检查、胰腺穿刺及影像学等检查，于2011年确诊为自身免疫性胰腺炎。经给予激素口服、调节免疫药物等治疗后，未再有胰腺炎发作，此后患者未口服激素等药物，平素口服“二甲双胍、诺和龙、格列齐特”降糖，但血糖控制不佳。其次，患者于2012年3月查体发现肝功能异常，转氨酶升高，再次来我院就诊，查体发现双侧颌下可分别触及核桃大小的肿物；腹部CT及CTA提示胆系病变，胸腹主动脉管壁钙化，左侧肾门区、胰头区软组织密度影，超声内镜提示胰腺弥漫性低回声，胰头部低回声占位；双颌下B超：双下颌下腺区低回声区（下颌下腺肿大、炎症？），双侧腹股沟区多发淋巴结，经完善免疫学指标、下颌下腺穿刺、胰腺超声及穿刺病理等检查，诊断米库利奇病及胰腺黏液性囊腺瘤。患者肝功能异常，但抗原抗体谱、抗核抗体谱及常见病毒学检查均阴性，可排除病毒性肝炎所致的肝功能损害；患者上腹部强化CT等影像学检查可除外肝脏肿瘤性病变或胆系结石所致肝功能异常。综合分析，考虑肝功能损害、胰腺病变，双下颌下腺、泪腺、胆管病变，哮喘、血糖异常等均与自身免疫功能紊乱有关，结合患者下颌下腺穿刺结果，之前所查IgG、IgG4明显升高，考虑为IgG4相关性疾病累及多脏器病变。

IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种新近认识的，免疫介导的慢性、进行性炎症伴纤维化疾病，可累及全身多系统，如胰腺、胆管、肺、眼眶、后腹膜、泪腺、涎腺、中枢神经系统、肾、甲状腺、淋巴结、前列腺等。临床表现为受累器官肿瘤样改变，通常伴血清IgG4水平升高，病理特征为密集的淋巴浆细胞浸润，席纹状纤维化、闭塞性静脉炎。

IgG4相关性胰腺炎（AIP）是最常见的IgG4相关性疾病，若认识不足，极易误诊为胰腺癌。目前该病发病机制尚不清楚，部分患者可合并胆管炎、淋巴结肿大、腹膜后纤维化、间质性肾炎、肺间质纤维化等多种胰外病变。患者可有腹痛、体重下降、皮肤瘙痒、黄疸、新发糖尿病等临床表现。根据国际诊断标准（ICDC），IgG4相关性自身免疫性胰腺炎诊断主要包括影像学（胰腺实质和胰管损伤）、血清学（IgG4升高）、胰腺病理、胰腺外器官受累及对糖皮质激素治疗敏感性5个指标。其中IgG4是诊断本病的唯一血清学指标，也是诊断的重要指标。IgG4相关性胰腺炎的诊断标准：美国Mayo诊所标准，符合以下3条标准中的1条或1条以上即可诊断：①组织学检查符合自身免疫性胰腺炎；②具有特征性影像学表现伴有IgG4升高；③具有特征性影像学表现并对激素治疗有良好反应。(https://www.daowen.com)

治疗上，IgG4相关性疾病的治疗依赖于糖皮质激素。用法：类固醇激素（泼尼松）40mg/d（0.6mg/kg），2周后复查血清IgG4及影像学检查。待各项检查指标好转后，每1～2周减量5～15mg/d 维持3～6个月后减量至5mg/d（总疗程＜3年）；激素缓解期维持3年后，在监测症状和体征、生化指标、IgG4水平和影像学表现（如超声、CT、MRCP、ERCP）的基础上，停止激素使用。如无缓解，考虑恶性肿瘤或其他疾病的可能。对于停用激素复发，可加用免疫抑制剂（硫唑嘌呤，环磷酰胺）。此外，对糖皮质激素、免疫抑制剂不耐受或症状不缓解的患者可应用利妥昔单抗，并在治疗后做好定期随访工作。

该患者IgG4相关性疾病诊断明确，给予口服激素30g/d×12天，并加用调节免疫药物、保肝降酶、控制血糖等治疗后；查体发现双侧肿大下颌下腺较前缩小，复查肝功能提示谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及谷草转氨酶较前明显下降，临床症状好转出院。此后院外规律口服激素、调节免疫、降血糖等药物，定期门诊复查肝功能、免疫指标、腹部CT等，适时激素减量。随诊数月，该患者病情平稳，未再有胰腺炎发作。