病例解析

该患者以腹痛为主要表现，腹痛特点为：① 局限于右上部及脐周；② 阵发性发作，每次持续时间不等；③ 无放射痛；④ 腹痛与呼吸、体位、进食无关；⑤ 腹痛发作时成都剧烈；⑥ 反复发作，持续时间长。患者发病前有外伤史，且血液分析提示中度贫血，需首先警惕迟发性脏器破裂所致，但多次腹部B超及CT不支持该诊断，血红蛋白无下降趋势亦不支持该诊断。患者腹痛发作时程度剧烈，但腹部查体提示腹部触软，症状与体征不符，结合患者入院时血压明显高于正常，需警惕腹部血管性疾病如腹主动脉夹层、肠系膜上动脉夹层等，腹主动脉CTA检查不支持，且双上肢血压无明显差别、入院后多次测血压均在正常范围除外高血压诊断。患者多次尿常规化验可见红细胞、蛋白，需警惕泌尿系结石所致腹痛，但腹部查体时双肾区无叩痛，多次泌尿系B超及腹部CT均未见泌尿系结石，排除该诊断。总结患者化验结果中的异常项目如血红蛋白、尿常规、肾功能，进一步完善免疫学指标如ANA、ANCA系列，均为阴性，排除免疫性疾病。至此，临床诊断陷入僵局。

铅中毒的原因包括职业暴露（电池生产、铸造工作、涂装和建筑、采矿），存留的子弹及涂铅油漆的破旧房屋 （异食癖患者）、传统药材 （密陀僧、黑锡丹、红丹、爽身粉等）、化妆品外，还包括铅涂料的长期使用、铅管和水箱污染的水源及使用含铅炊具和铅釉陶器等。患者回忆称玩具填充物外包装曾注明铅含量高。铅吸收的主要途径是呼吸道和消化道。当体内铅蓄积到一定水平时，对各个器官造成不同程度的损伤，比如，儿童主要是神经发育和认知功能产生不利影响，成年人可表现为腹痛、便秘、恶心、呕吐、肝功能损伤、贫血、精子量减少、肾病及脑病等。另外，铅中毒还会抑制卟啉合成酶即氨基乙酰丙酸酸脱水酶（ALAD）和铁螯合酶，从而干扰卟啉合成导致贫血。(https://www.daowen.com)

因该患者合并1型糖尿病，且已经出现视物模糊及下肢麻木感，诊断为糖尿病视网膜及神经病变，所以入院时肾功能异常想当然地认为是糖尿病并发症，虽然贫血也可能是肾功能不全导致的肾性贫血，但贫血程度与肾功能不全程度不符。再次询问病史，结合职业情况及化验异常结果，怀疑铅中毒，血铅异常、驱铅治疗有效印证了临床推测，但该患者牙龈黏膜未见铅线。

该病例提醒我们，详细询问、结合病史在临床诊断中的重要性，并用一元论去解释临床症状、体征及异常化验。