18.4 纯精原细胞瘤放射治疗原则
放射治疗原则
一般原则
•现代放射治疗涉及的领域比过去更小，剂量也更低，提供了支持当前推荐管理的参考资料。
•根据CT前后位（AP-PA）三维适形放射治疗（3D-CRT）比调强放射治疗（IMRT）的平均剂量和输送至肾、肝和肠道体积50%（D50%）的剂量更低。因此，3D-CRT比IMRT更能降低肾、肝或肠道发生第二种癌症的风险，不建议使用IMRT。
•放疗时间：
▶睾丸切除伤口完全愈合后应开始放射治疗。
▶患者每周应接受5天治疗。
▶错过分割者，应以相同总剂量和相同分割大小治疗，可稍微延长整体治疗时间。
•止吐药显著改善恶心。每次治疗前至少 2 小时鼓励止吐预防，有些病例需要更频繁给药。
放射治疗准备
•建议对希望保留生育能力的患者在睾丸切除术前进行精液分析和精子储存的讨论。
•如果需要精子储存，应在成像和提供辅助治疗之前进行。
NCCN Guidelines Testicular Cancer Version 1.2019 — October 22, 2018 TEST-C1OF 5
放射治疗原则（续）
一般治疗信息
•治疗计划原则
▶非对比CT模拟应在患者仰卧、手臂放在两侧、治疗位置进行。
▷用石膏固定可用于提高患者设置的再现性。
▷除接受双侧睾丸切除术的患者外，所有患者均应接受阴囊屏蔽治疗。应使用与阴囊护盾及其支架直径大致相同的卷布将双腿分开。
Ⅰ期
•剂量：ⅠA，ⅠB——下表列出放射剂量建议方案，适用于少数适合辅助治疗者，对监测期间复发者有很高挽救可能性。
建议放射剂量
•主动脉旁-带状区域（PA）-区域设置：
▶无盆腔或阴囊手术史者，主动脉旁带照射可采用反相AP-PA场，场权重可相等。
▷最近的淋巴结定位研究表明，场应针对腹膜后淋巴结，不一定针对同侧肾门淋巴结。
▷上下边界：可由骨骼解剖决定边界。
▷上缘应置于椎体T10/11 底部。
▷下缘应位于椎体L5 下缘。
▷侧缘：
▷传统上，PA 条带域约宽 10 cm，包括 PA 椎体横向尖端。(https://www.daowen.com)
▷肾脏在 PA 条带区域内的位置因患者而异。
■肾脏相对居中者，可在T12水平处添加小的肾阻滞。左右肾D50%应≤8 Gy（即每个肾不超过 50%可接受8 Gy或更低）。如果只存在1个肾脏，肾脏D15%应≤20 Gy（即不超过肾脏体积的15%可接受20 Gy或更低）。
■另一种三维适形放射治疗计划技术是在无对比度CT扫描基础上建立血管结构的侧边界。主动脉和下腔静脉（IVC）可在CT扫描上形成轮廓；主动脉和IVC上应留有1.2～1.9 cm的边缘，以将主动脉旁、副腔静脉、皮质间和皮质前淋巴结纳入临床目标体积。然后通过各方向将临床目标体积均匀扩大0.5 cm确定计划目标体积，以考虑治疗设置错误。应在规划目标体积上为砌块边缘提供统一的0.7 cm裕度，以考虑束半影。
特别注意事项
•同侧盆腔手术（如腹股沟疝修补术或睾丸切除术）可改变睾丸淋巴引流。因此，即使Ⅰ期患者，也提倡对同侧髂淋巴结和腹股沟淋巴结实施放疗，包括先前手术瘢痕。
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放射治疗原则（续）
Ⅱ期
•如果患者为马蹄形（盆腔）肾脏、炎症性肠病或有放疗史，则不应接受初始放疗。
•临床ⅡA～ⅡB期患者，治疗分为2个连续AP-PA阶段［改良狗腿野（modified dog-leg fields）和锥形向下］。2个阶段间无中断。
•改良狗腿野：
▶剂量
▷初始阶段包括将修改后的狗腿野处理至 20～25.5 Gy（剂量分割选项见上表）。
▷增加病变总剂量，约为：
增加病变总剂量
▶目标：改良狗腿野应包括腹膜后和近端同侧髂淋巴结。
▷如克拉森等人所述的改良狗腿野为首选。
▷应注意确保同侧髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂内近端淋巴结覆盖到髋臼顶部。
▷该场可建立使用骨标志或通过轮廓血管结构，如 Ⅰ期。
■上缘应置于椎体T10/11 底部。
■下缘应位于髋臼顶部。
■改良狗腿野下部内侧边界从第 5 腰椎对侧横突尖端向同侧闭孔内侧边界延伸。
■改良狗腿野较低侧面的侧缘由第 5 腰椎同侧横突尖端到同侧髋臼上外侧缘线界定。
■最好是从 T10/11 椎体底部向下和同侧髂动脉和静脉到髋臼顶部描绘主动脉和下腔静脉。应为这些血管结构提供 1.2～1.9 cm的边缘，以达到临床目标体积。然后通过各方向将临床目标体积均匀扩大 0.5 cm 确定计划目标体积，以考虑治疗设置错误。应在规划目标体积上为砌块边缘提供统 0.7 cm 边缘，以考虑束半影。
■除非患者有同侧盆腔手术史（如腹股沟疝修补术或睾酮固定术），否则无须将同侧腹股沟淋巴结或腹股沟瘢痕包括在 AP-PA 区。
•锥形向下（Cone Down）：
▶剂量：放射治疗第二阶段（锥形向下）包括每天1.8～2 Gy分割，ⅡA期第二阶段累积总剂量约为 30 Gy，ⅡB期第二阶段累积总剂量约为36 Gy。
▶目标：结节肿块（肿瘤总体积）必须勾画出轮廓。AP-PA锥形向下野应提供从肿瘤总体积到阻塞区域2 cm均匀边缘。
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