九、电解质平衡

1.低钾和高钾血症　血钾浓度在＜3.5 mmol／L或＞6.0 mmol／L是发生室性心律失常的高风险因素。对于低钾血症患者，应当积极寻找失钾原因予以纠正，并进行补钾治疗：对于轻度低钾血症患者（血钾3.0～3.5 mmol／L），可给予口服补钾治疗；对于中度至重度低钾血症患者（血钾2.5～3.0 mmol／L），应采取口服和静脉补钾，必要时可经深静脉补钾。口服氯化钾的常用剂量为60～100 mmol／日（4.5～7.5 g／日），分次服用。通常口服40～60 mmol钾后血浓度可上升1.1 mmol／L，静脉补钾通常应用含钾20～40 mmol／L的溶液（含KCl 1.53 g），补钾速度不超过10～20 mmol／h（即KCl 0.75～1.5 g／h），超过10 mmol／L需要心电监护。对于因心力衰竭需要严格限制液体入量且需要紧急补钾的患者，可采用中心静脉途径并应用微量泵泵入每100 mL含钾40 mmol（即3 g KCl）的溶液（一旦危重情况纠正，需减慢补钾速度）。

高血钾的处理措施包括注射葡萄糖酸钙注射液、静滴碳酸氢钠、应用袢利尿剂、静脉应用葡萄糖加胰岛素以及透析等方法。具体用药建议：①葡萄糖酸钙，10%葡萄糖酸钙10～20 m L稀释后缓慢静注，一般1～3 min可纠正心电异常，但持续时间短，10～20 min后可重复注射。②5% 碳酸氢钠静滴，30～60 min起效，可持续数小时，可对抗高钾对细胞膜的作用，同时促使钾进入细胞内。但心力衰竭水钠潴留的患者应当慎用。③葡萄糖加胰岛素，胰岛素可促进细胞膜对钾的摄取，同时应用葡萄糖可防止低血糖出现。通常10 u胰岛素加30～50 g糖（10%葡萄糖300～500 mL）静点，可持续5 h左右，可使血钾下降0.5～1.2 mmol。④利尿剂，呋塞米40～100 mg促进钾经肾脏排出。(https://www.daowen.com)

目前有两种新型口服治疗高钾血症的药物，锆环状硅酸钠（sodium zirconium cyclosilicate 9，ZS-9）、帕替柔莫（patiromer），同时对慢性肾脏疾病患者使用RAAS抑制剂，对患者发生高钾血症有预防作用。

2.低钠血症　心力衰竭患者伴随的低钠血症（血钠浓度＜135 mmol／L）存在两种可能：真性低钠血症（体内钠不足）和稀释性低钠血症（体内液体过多）。对于真性低钠血症的患者，应当采取补充氯化钠治疗，对于急性症状性低钠血症，可应用3%浓度的氯化钠进行钠盐的补充以快速解除症状。而对于稀释性低钠血症的心力衰竭患者，应当限制水的摄入并给予利尿剂排出潴留的自由水，可使用血管升压素拮抗剂及超滤治疗。血管升压素拮抗剂（如托伐普坦15～30 mg／日）的应用对心力衰竭合并低钠血症有着积极作用。