梗阻性肥厚型心肌病的化学消融
梗阻性肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的亚型，它有显著的室间隔心肌肥厚，导致左心室流出道狭窄与梗阻，常见症状有心绞痛、心力衰竭、心律失常、反复昏厥、猝死等。消除或减轻左心室流出道梗阻可缓解或减轻症状，并可能改善预后。经皮腔内室间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA），向冠状动脉的室间隔支内注射无水乙醇，使肥厚的室间隔坏死和萎缩，从而消除或减轻左心室流出道梗阻。
（一）PTSMA适应证
1.临床症状 ①患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用。②外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发。③不接受外科手术或外科手术高危患者。
2.有创左心室流出道压力阶差 ①静息LVOTG≥50 mm Hg。②激发LVOTG≥70 mm Hg。③有晕厥可除外其他原因者，LVOTG可适当放宽。
3.超声心动图 ①超声心动图证实符合肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并有与SAM 征相关的左心室流出道梗阻，心肌声学造影确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌。②室间隔厚度≥15 mm。
4.冠状动脉造影 间隔支动脉适于行PTSMA。
（二）PTSMA方法
置入临时起搏电极至右心室心尖部，调试临时起搏器工作良好，备用。肝素50～100 IU／kg，使活化凝血时间（ACT）达到250～300 s，防止血栓形成。用左冠状动脉导引导管和置于左心室的猪尾型导管持续监测LVOTG，送入0.036 cm 导引导丝至拟消融的间隔支动脉，根据该间隔支血管粗细、大小选择合适直径、长度的整体交换型球囊（over the wire，OTW），沿导丝将其送至间隔支动脉近端。在选择球囊直径前，建议根据血压情况，先经导引导管向冠状动脉内注入硝酸甘油100～200μg，以扩张冠状动脉，防止选择球囊直径偏小。加压扩张球囊封堵拟消融的间隔支动脉，通过球囊中心腔快速注射造影剂1～3 m L，行超选择性间隔支血管造影，了解局部血管供应区域，排除该间隔支至前降支或右冠状动脉的侧支循环。用生理盐水5～10 mL经球囊中心腔清除造影剂后，建议尽可能采用心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）。经球囊中心腔快速注射心肌声学造影剂六氟化硫微泡（商品名：声诺维）1～2 mL，在经胸超声心动图监测下完成MCE，确定拟消融血管与肥厚梗阻区域的匹配关系，若MCE确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的基底部室间隔，即可确定为消融靶血管。另外，球囊封堵10～15 min后，患者心脏听诊杂音明确减轻和导管测压LVOTG下降，也是确定消融靶血管的一种方法。(https://www.daowen.com)
PTSMA是HOCM 一种介入治疗方法，长期随访研究显示其可以改善患者的临床症状和心功能，提高生活质量。
（三）瓣膜病经导管成形术（Clip）和替换术（TAVI）
随着心导管技术的发展，经皮经导管采用MitraClip行二尖瓣缘对缘修补术在欧美已成为现实，EVEREST、EVEREST Ⅱ研究及欧洲和美国的注册研究显示，MitraClip的操作方案成功率高达75%，有良好的安全性和耐受性，在临床状况较差的患者中也可以有不错的效果。随访1年显示55%的患者避免了死亡、再次二尖瓣手术和中度以上二尖瓣反流的威胁。导管二尖瓣修复术（TMVR）是一种基于外科手术原理的心导管技术。该技术通过股静脉入口穿刺房间隔，使用导管将MitraClip送到二尖瓣尖，夹住前后尖瓣，从而减少二尖瓣反流。
2012年欧洲心脏病学会瓣膜病治疗指南对于经皮经导管采用MitraClip行二尖瓣缘对缘修补术的适应证：①经心血管团队评估不能耐受手术或高危手术风险，且预期寿命超过1年的经心脏超声明确瓣膜解剖结构合适的原发性重度有症状的二尖瓣反流患者（Ⅱb类推荐，证据水平C）。②经心血管团队评估不能耐受手术或高危手术风险，且预期寿命超过1年的经心脏超声明确瓣膜解剖结构合适的并已接受规范化治疗（包括有指征行CRT治疗）的继发性重度有症状的二尖瓣反流患者（Ⅱb类推荐，证据水平C）。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是近年来研发的一种全新的微创瓣膜置换术。2002年法国医生A.Cribier成功完成人体首例手术后，TAVR取得快速发展。《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》发表于2018年12期《中国循环杂志》。
一系列大型注册研究结果显示，TAVR总体是安全、有效的。PARTNER-B研究显示，对于外科手术禁忌的重度冠状动脉粥样硬化患者，TAVR优于传统保守治疗，1年随访显示TAVR组病死率明显低于保守治疗组（30.7%比50.7%）。而PARTNER-A 研究证实，对于外科手术高危的重度冠状动脉粥样硬化患者，TAVR与外科手术效果相当，1年随访显示TAVR组和外科手术组病死率分别为24.2%和26.8%。研究显示，患者术前EuroSCORE 评分、NYHA 心功能分级及术后瓣周漏是患者远期生存的独立预测因素。
（徐东进 吕洋波）