如何实施和服务的地点

通常情况下，晚期心力衰竭患者表现出病情间歇性加重，与恶性肿瘤患者临终前几个月或几周明显衰竭的情况不同，死亡的确切时间是不可预测的，因为间断从失代偿状态中部分恢复过来常常令患者和家属困惑，这显然对制订明确的预案造成困难，此时临床医生也不知该何时进行姑息性治疗的谈话。在这方面，心力衰竭患者的国际标准框架（global standards framework）已提出参考标准来指导临床实践。总体上，这些指南主张对下列心力衰竭患者谈及姑息性支持治疗：有晚期难治性心力衰竭症状并且反复住院，没有可以逆转这种病态发展轨迹的治疗靶点。对晚期心力衰竭患者，注意力必须集中在改善症状（呼吸困难、疲劳、抑郁、疼痛）这个明确的目标，但同时治疗性措施通常不会放弃。因此，实施有效的姑息性治疗策略必须被纳入一个更加传统的晚期心力衰竭护理模式，并且必须包括一个整体化基础护理。

1.有效的沟通是姑息性治疗模式成功的关键　在这方面，几个核心原则必须遵循：使用简单的统计结果和诚实的语言，承认患者未来的不确定性，纠正任何误解，用一种以上的方式解释数据，从而描述死亡的概率以及生存的机会。

2.姑息性治疗主要改善的目标症状　包括呼吸困难、疼痛、疲乏和心理神经损害（焦虑和抑郁）。通过注意纠正可逆性原因和对症治疗，这些可以被有效解决。

（1）呼吸困难：镇静和呼吸管理，使用手持风扇，缺氧时吸氧，应用阿片类药物（首选羟考酮1～2 mg或吗啡2.5～5 mg，每日最多4次）。(https://www.daowen.com)

（2）疲乏：明确可逆的病因（低血钾、贫血、过度利尿），获得完整的呼吸睡眠监测结果，排除抑郁所致疲劳感，进行四肢肌肉力量锻炼。

（3）神经心理损害：明确是否存在焦虑、抑郁和痴呆。选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRI）、苯二氮䓬 类和氟哌啶醇可以安全使用。就死亡、濒临死亡和避免社会隔绝感等问题进行心理咨询。

（4）疼痛综合征：明确病因（心绞痛、跛行、痛风、关节炎、肝淤血、神经病变、腿痛性痉挛），避免使用非甾体抗炎药和三环类抗抑郁药。轻度疼痛使用对乙酰氨基酚，中度疼痛加用弱阿片类（可待因30 mg，2片，4次／日），严重疼痛者使用吗啡或同类药物。阿片类药物必须与止吐剂和缓泻剂联合使用。神经源性疼痛使用加巴喷丁或同类药物。

（5）特殊情况的处理：避免使用抗胆碱药治疗恶心，可对症予食欲增进剂（乙酸甲地孕酮、屈大麻酚）、润滑剂皮肤护理、皮肤瘙痒者予选择性5-羟色胺再摄取抑制药等。